改良掌板成形术治疗急性近侧指间关节背侧脱位

安伟，赵玲珑，于学军，向胜涛，郑文

（兵器工业521医院 手外二科，陕西 西安 710065）

近侧指间关节韧带损伤是手部最常见的损伤，损伤程度轻者可致单纯的韧带拉伤或关节绞索，重可骨折脱位[1]。而关节脱位又是关节损伤后最常见的临床表现，如果治疗不及时或治疗不当，晚期可发生近侧指间关节长期疼痛、肿胀，甚至屈曲挛缩等严重并发症[2]。2011年9月-2015年9月，我们利用改良掌板成形术治疗近侧指间关节背侧脱位8例8指，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共8例8指，男6例2指，女2例2指；年龄16～60岁，平均38岁。其中开放性脱位5指，闭合性脱位3指，均为Ⅲ度关节不稳，关节难以复位或复位后仍存在关节不稳。其中合并中节指骨基底撕脱骨折6指，但骨折均为粉碎性或骨折块较小，无法采用克氏针或螺钉内固定。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，取近侧指间关节掌侧“Z”形切口，注意保护双侧神经血管束，切开部分腱鞘组织，牵开屈肌腱，背侧位暴露近指间关节后，对于合并中节指骨撕脱骨折病例，去除碎骨块，在中节指骨基底关节面掌侧缘的缺损部位开一个与指骨长轴垂直的槽，分离掌板与副侧副韧带的止点处，游离掌板，使掌板前移与中节指骨掌侧基底密切接触，用3/0普理灵线在掌板外侧缘进行“垒球”样缝合，可维持其外形不变。用1.0 mm克氏针分别在中节指骨基底两侧钻孔，在中节背侧近端纵行切开约1.5 cm切口，用针头将两条普理灵线带至背侧三角韧带下方，将两缝线拉紧，使掌板紧贴远断端，在三角韧带下方打结，掌侧将两侧侧副韧带用4/0普理灵线与掌板缝合，可增加掌板远端宽度；保持指间关节复位，用克氏针固定近侧指间关节于屈曲20°～30°位。术后3周拔除克氏针及去除石膏托，换为背侧阻挡石膏板固定，行屈曲功能训炼，6周开始屈伸功能训炼。

图1 术中切口设计

图2 暴露断裂的掌板

图3 编制缝合掌板

图4 编织线由骨道经背侧穿出

图5 术后掌侧外观

图6 术后背侧外观

图7 术前侧位片

图8 术后侧位片

2 结果

术后经3个月～3年随访，平均9个月，患指经功能训炼后，近侧指间关节屈曲78°～100°(平均83.5°)，伸直 0°～15°(平均 6.56°)。8 例术后均无静息痛，主被动活动良好，但4例出现关节肿大，根据中华医学会手外科上肢部分功能评定试用标准，伤指综合评定优5例，良3例。

3 讨论

近侧指间关节为铰链关节，活动范围为110°，由中节指骨基底及近节指骨头组成，它的稳定性由骨关节、侧副韧带及掌板组成，侧副韧带及掌板形成的复合体是维持近侧指间关节稳定的关键结构[3]。掌板起自近节指骨骨膜，止于中节指骨基底的掌侧唇，在此部位与侧副韧带止点汇合。固有侧副韧带止于中节指骨基底掌侧1/3，而副侧副韧带则止于掌板。由于掌板及侧副韧带止于中节指骨基底掌侧的30%～40%，当骨折脱位累及超过中节指骨基底掌侧关节30%～40%以上，即使复位，亦为不稳定骨折[4]。当暴力较重，单纯脱位存在掌板撕脱合并侧副韧带损伤时，因完全失去稳定结构，移位关节不稳。

近侧指间关节韧带损伤是手部最常见的损伤，且大部分损伤为过伸性损伤，从而导致指间关节背侧脱位。在单纯性背侧脱位中，侧副韧带保持完整，掌板由中节指骨撕脱，指间关节脱位常合并中节指骨基底撕脱骨折[5]。对于近侧指间关节脱位掌板损伤治疗，国内学者意见不一，除少数难复位性关节背侧脱位、开放性损伤、合并撕脱骨折者外，多主张保守治疗，采取近侧指间关节15°～20°位外固定约3周[6]，故有关早期手术治疗的病例报道甚少[7]。保守治疗对未合并副韧带和侧副韧带损伤的单纯掌板损伤当然有效，然而因早期治疗不及时所造成的晚期严重的近侧指间关节屈曲僵硬的病例并不少见。新鲜损伤时，关节局部血肿机化及韧带挛缩不明显，及时进行韧带及掌板的修复可以获得很好的治疗效果。对陈旧性损伤患者，由于掌板挛缩明显，指间关节屈曲畸形，主动及被动伸直均受限。此时手术即使切断掌板，关节活动度的恢复也不太理想[8]。所以，在损伤初期及时作出正确诊断，及时修复相应的结构，对于关节功能的恢复非常重要[9]。

我们采用改良掌板成形术治疗急性近侧指间关节背侧脱位的手术方法可避免在背侧“纽扣”衬垫上打结而出现的背侧皮肤坏死及手指肿胀，手术创伤小，不破坏近指间关节的伸屈肌腱，减少关节的粘连。术后3周去除支具及克氏针，利于早期功能锻炼，并能最大程度地恢复患者近指间关节的功能。

在应用改良掌板成形术治疗急性近侧指间关节背侧脱位的手术方法中需注意以下几个问题：⑴在近侧指间关节掌侧作“Z”形切口，以充分暴露指间关节；⑵用克氏针由掌侧向背侧钻骨道时，两克氏针应向中线倾斜，背侧经三角韧带下穿出，以免影响侧腱束；⑶掌板固定后将掌板远端边缘与侧副韧带缝合，维持掌板宽度；⑷用克氏针固定近侧指间关节时，应在透视下确认近侧指间关节的解剖位置；⑸取出内固定及解除外固定后及早行康复功能训炼；⑹告知患者术后可能存在关节长时间肿胀及关节肥大。