交叉移位断足再植治疗高龄双下肢创伤性截肢患者1例

杨博贵，张伟，王继猛，郑铁钢，林晓燕，张朋

（中国人民解放军第251医院 创伤骨科，河北 张家口 075000）

近年来，在道路交通事故和工地事故中遭遇高能量肢体损伤的患者数量众多。随着现代医学的进步和显微外科的发展，大部分肢体损伤和离断最终可以避免截肢并获得重建[1]。然而，在临床工作中，对于严重肢体损伤的患者，选择截肢也是不可避免的。在面对双侧下肢截肢性损伤的患者时，选择修复重建还是截肢更为困难。我院于2004年5月收治一例罕见的双下肢不同平面遭遇严重创伤的高龄患者，为尽可能保留患者一侧肢体的完整性和功能，急诊行交叉移位断足再植术，并再植成功，随访14年至今，现报道如下。

1 病例资料

患者 男，68岁，2004年5月23日因横过铁轨，双下肢不慎遭火车碾轧致伤，伤后9 h入院。入院时生命体征：体温35.8℃，脉搏96次/min，呼吸22次/min，血压90/55 mmHg。查体如图1所见：左下肢于胫骨中段完全离断，胫后肌群、血管、神经广泛挫伤，伤缘皮肤潜行剥脱；右足皮肤软组织广泛毁损，伴多发骨折，创面污染严重。全身检查：无心、肺、腹及脑重要脏器合并伤。诊断：左小腿离断伤，右足毁损伤。患者入院即开始抗休克治疗，1 h后，患者生命体征渐平稳。随即推入手术室，在硬膜外麻醉下行双下肢碾轧伤清创、左小腿残端修整、右足截肢、左足交叉移位至右足再植修复术。手术分两组同时进行：一组行创面清创、左小腿残端修整及右足毁损伤截肢；另一组自左小腿离断肢体踝上10 cm切取左足，行交叉移位再植准备。于右下肢踝关节上10 cm离断毁损之右足，游离胫前、胫后血管，胫神经及大、小隐静脉并标记。将左足胫骨与右小腿胫骨断端复位，以克氏针及螺丝钉快速固定。高质量吻合三根静脉及胫前、胫后动脉，高质量修复胫神经、腓肠神经。将对应的胫前肌、伸、伸趾长肌腱和跟腱肌缝合。手术历时8.5 h，术中输液3 000 mL、输血2 000 mL。术后患肢制动，常规应用抗感染、抗血管痉挛、抗凝药物，患肢持续烤灯照射。术后第22天，观察交叉移位再植肢体皮肤色泽红润、张力适中、温度正常后出院。

图1 左下肢入院情况

图2 离断左足

图3 右足入院情况

图4 交叉移位再植术后

图5 术后14年外观

图6 术后14年可轻体力劳动

2 结果

术后6个月，患者交叉移位再植足胫骨断端愈合，左下肢安装义肢并开始扶拐行走。术后14年，交叉移位再植足皮肤无肿胀及皮肤破溃，颜色红润，温度正常；足背及足底保护性感觉存在，两点辨别觉8 mm；踝关节背伸5°、跖屈30°，各足趾可轻微活动。术后至今，患者行走步态良好，可从事轻体力劳动，生活完全自理，十分满意再植肢体（图1-6）。

3 讨论

3.1 交叉移位再植功能重建的意义

我国的韦加宁教授于1972年成功完成世界首例同体断足移位再植手术[2]，时至今日，国内外双下肢截肢术后交叉移位再植的报道已经有十多例。如Cinar等[3]将一名30岁遭遇火车碾轧工程师的右足交叉移位再植至其左下肢残端，为患者提供了一个具有感觉的可负重左下肢。左坦坦等[4]将同样遭遇火车碾轧致双下肢离断45岁患者的右前足交叉移位再植修复其毁损的左前足，同样保全了患者一侧的肢体。笔者团队将一位高龄患者截肢的左足交叉移位再植于右足，患者左下肢配戴假肢正常生活14年至今。查阅国内外文献，对于遭遇双下肢创伤性截肢的患者，有学者认为，对于无原位再植条件的患者应果断选择截肢，原因是其可避免可能的二次手术，使患者在更短的时间内配戴假肢开始功能锻炼[5]。另有学者建议，应当在挽救生命的前提下，若条件允许，可进行交叉移位再植尽力保全患者一侧肢体[6]。原因有以下几点：⑴交叉再植的肢体相较假肢具有更好的灵活性和耐用性；⑵交叉再植的肢体配合假肢相较双侧配戴假肢的患者具有更高的社会参与度和获得感；⑶通过交叉再植保留肢体的患者生活更独立。笔者经治的该患者与国内外其他患者均表示其交叉移位再植的肢体相较配戴的假肢具有更好的功能，如果重新来选择，他们依然选择交叉移位再植。由此可见，在临床工作中，创伤性截肢的足和小腿应当被视为可利用的备件，在不能原位再植时，应考虑交叉再植的可能性。

3.2 手术体会

本例患者属高龄双下肢毁损伤，离断肢体行交叉移位再植手术，术前应遵循骨科创伤控制理论（damage control orthopedics）及应用肢体创伤严重性评分（mangled-extremity severity score,MESS）对患者全身情况、骨及软组织、休克状态、肢体缺血时间及年龄进行综合评分[7，8]。患者职业为农民，平素体健，无其他合并症，伤后来院迅速，综合评估后可行再植术。彻底的清创是决定手术成败的关键，术中高度重视清创，严格清创去除一切污染严重及坏死无生机的组织。尽可能多地吻合血管及神经，进行转位交叉缝合时保证转位通道无卡压，血管吻合无张力，皮肤覆盖无张力，防止术后肢体肿胀压迫血管，导致血管危象发生[9]。患者术后交叉移位再植肢体连续使用14年，即使常年生活于北方高寒地区，也无再植肢体发凉等不适感觉，得益于术中高质量的血管吻合和神经修复，有效恢复再植肢体血循环和保护性感觉。

交叉移位断足再植术可为双下肢创伤性截肢患者的治疗提供新思路，并能取得令人满意的效果。创伤性截肢的足和小腿可被视为可利用的备件，在不能原位再植的时候，应考虑交叉再植的可能性。