以指固有动脉为蒂的手指侧方皮瓣结合甲床扩大术修复手指远端组织缺损

田胜，刘振利，宿晓雷，高艳红，张宁，赵建勇

（1.沧州市河间沙河桥中心卫生院 骨科，河北 沧州 062452；2.河北沧州中西医结合医院 手外科，河北 沧州 061001）

甲半月以远的横断性手指指端组织缺损是手外科常见病，其修复方法较多，但均有皮瓣外形欠佳或需多次手术等诸多缺点。2015年6月-2016年12月，我们应用以指固有动脉为蒂的手指侧方皮瓣结合甲床扩大术修复手指远端组织缺损132例，获得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组132例，男79例，女 53例；年龄17～56岁，平均32岁。机器绞伤48例，压砸伤39例，切割伤45例，损伤部位全部位于末节甲半月以远。其中拇指19例，示指53例，中指37例，环指14例，小指9例。缺损面积：2.0 cm×1.5 cm～1.5 cm×1.0 cm，受伤时间为2～6 h，平均3.5 h。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉后，常规消毒，上止血带，清创并确定皮肤缺损面积，设计包含同侧指固有动脉的手指侧方皮瓣。⑴皮瓣设计：皮瓣设计成三角形，三角形底部为掌侧创缘或掌侧创缘近端，三角形尖端一般不超过近指间关节掌侧横纹，三角形一边不超过指侧正中线，另一边自三角形尖端斜向指端创缘。⑵皮瓣切取：沿三角形尖端向指根部设计切取“Z”形切口，暴露并保护指固有动脉及神经束，分离切断结扎指固有动脉沿途分支；沿三角形皮瓣两侧切开，直至屈肌腱腱周组织浅层，注意保护进入皮瓣的神经血管束，完全切下皮瓣，使其成为仅神经血管束与近端相连的岛状皮瓣。松止血带，观察皮瓣血循环情况。⑶推进皮瓣修复手指远端皮肤缺损：生理盐水冲洗伤口，电凝彻底止血，根据创面情况修整皮瓣，向远端推进皮瓣，先将三角形皮瓣远端与创面远端缝合，再向近端依次缝合，132例供区均能直接缝和。⑷甲床扩大：切除约3.0 mm甲上皮，保留甲根反折部，将甲根反折部与甲上皮创缘缝合。

术后常规预防感染、活血治疗，烤灯照射，术后第3日指导患者行指主动屈伸训练，术后2周拆线。

2 结果

术后132例皮瓣全部成活，随访119例，失访13例，随访时间6～12个月。皮瓣感觉S4，皮瓣颜色质地与健指无明显差异，不臃肿，无色素沉着，指间关节活动无异常。指甲生长良好，略短于健侧，甲上皮略厚于健侧，外形满意（图1-3）。

3 讨论

目前治疗手指指端组织缺损的手术方法较多，取得了不同的临床效果。其中常见的治疗方法有残端修整、“V-Y”皮瓣、逆行指动脉皮瓣、指背神经营养皮瓣等一次性手术皮瓣[1-4]；此外还有邻指皮瓣、鱼际皮瓣（交胸、交臂、交腹）等需二次手术的皮瓣。但这些手术存在着手指固定时间长、影响功能、皮瓣臃肿外形欠佳、皮瓣需二次手术断蒂、皮瓣感觉及耐磨恢复较差等诸多问题[5]。Littler(1955年）首次报道这种以指固有动脉为轴心血管，以指总动脉为蒂转移修复指端组织缺损的方法，皮瓣内携带指固有神经，皮瓣供区隐蔽，且多能Ⅰ期缝合，皮瓣圆钝，外形与指端相似，感觉恢复与正常手指无差别，术后可获得良好的外观和功能[6]。指甲是手指远端重要的附属结构，起着保护指端组织、辅助捏持及持物作用，是维持手指重要功能及美观的组织结构，甲半月以远组织缺损，残余指甲较小，影响手指功能及外观[7]。甲床扩大术是通过切除部分甲上皮组织，使甲根裸露扩大甲床组织外露部分来实现的甲床扩大，国人甲根平均长度为2.0～4.0 mm，我们通过切除3.0 mm左右的甲上皮，保留甲根反折部并与甲上皮创面缝合的方法，扩大甲床，改善指端的外形。

图1，2 术前创面

图3 术后情况

本术式优点：⑴此皮瓣带有知名血管神经束，属生理性皮瓣，皮瓣血循环良好，不需抗凝及扩血管药物，患者住院费用较低。⑵皮瓣不臃肿无色素沉着。⑶血管神经束位置恒定解剖容易。⑷皮瓣外形为长三角形，供区可直接缝合，不需游离植皮，简化手术过程。缺点：如果指端缺损较多，皮瓣修复后有时显得不够饱满。

术中注意事项：⑴为确保皮瓣静脉回流，术中解剖血管神经蒂时，血管神经不应分离，而应携带宽约0.5 cm以上的筋膜组织。⑵显露血管神经束后，应行Allen试验，以防止指缺血坏死。⑶手术时尽量做到微创，不要损伤指屈肌腱腱鞘及指固有神经的背侧分支。⑷术中游离指动脉时，对两侧指固有动脉的交通支认真电凝止血，防止术后伤口内血肿形成，瘢痕增多而影响手指屈伸功能。⑸指动脉皮瓣的推进距离一般不超过1.5 cm，如果推进距离过长，可能影响皮瓣血循环，遇此情况，可改用其他方法进行修复。⑹如果拇指远端缺损较多，则选择游离尺侧血管神经束，皮瓣推进距离应较长。