第1掌骨桡背侧带蒂皮瓣修复示指末节软组织缺损

张思平，黄希勤，文娟玲，郑进财，张树荣，钟丽虹

（东莞市清溪医院 手外科，广东 东莞 523660）

示指对整个手来说作用仅次于拇指，在日常生活工作中，示指最容易受伤，其末节皮肤软组织缺损是手外科常见的损伤之一，如果处理不当可导致手指畸形或感觉、活动功能障碍，严重影响伤指的外观及功能，临床上修复方式多种多样，各有其优缺点。2013年2月-2017年8月，我科采用第1掌骨桡背侧带蒂皮瓣修复示指末节软组织缺损（特别是指端及指腹软组织缺损），经随访后发现创面修复效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男30例，女12例；年龄18～50岁，平均33岁。机器轧伤37例，烧伤5例。术前伤指末节软组织已部分毁损或呈缺损状态，指骨外露，远侧指间关节主动及被动活动良好。X线片示末节指骨基本完整但有骨外露。临床诊断：示指末节部分皮肤软组织缺损伤。伤后至手术时间：1 h～2周。入院前机器轧伤的患者未做任何治疗，烧伤患者均在门诊换药处理而未愈合。

1.2 手术方法

患者取平卧位，伤肢外展80°，手术一般在臂丛神经阻滞麻醉下进行，上臂上气囊止血带，受区创面予双氧水、生理盐水和碘伏冲洗干净，彻底清创。以第1掌骨基底部桡背侧与拇指指间关节桡背侧处作一连线为皮瓣轴心线（桡神经浅支的拇指桡侧支的体表投影），皮瓣的旋转点在此轴线上，远端不超过指间关节近端0.8 cm，根据此旋转点与示指在掌指关节及近侧指间关节屈曲、远侧指间关节伸直状态时末节贴近大鱼际处创面的距离和大小，在轴心线上第1掌骨背桡侧皮肤上设计皮瓣的大小及形状。于皮瓣近端切开皮肤显露桡神经浅支的拇指桡侧支并向近端游离至适宜长度予以切断，以便与受区神经接合[1]，再将皮瓣两侧切开，在深筋膜层游离并将其向远端掀起，蒂部带宽约1.0 cm的皮肤，连同皮蒂向远端适当游离至旋转点，注意桡神经浅支的拇指桡侧支需带在皮瓣蒂内，放松止血带后，彻底止血并观察皮瓣血运，如果皮瓣血运良好，再将皮瓣旋转150°覆盖示指指端或指腹创面，并将已切断的桡神经浅支的拇指桡侧支近端与示指指神经残端相接合，皮瓣供区直接拉拢缝合，再将皮瓣供区近端拉拢缝合后多余的褶皱皮肤切下修剪成全厚皮片，覆盖皮蒂创面并缝合几针固定，关闭所有创面，并将示指末节正常皮肤与大鱼际处皮肤缝合一针作为固定线，以保证皮瓣蒂部无张力及防止皮瓣从示指上撕脱。两周皮瓣成活后再行皮瓣断蒂术。

1.3 术后处理

术后用绷带包扎固定伤指掌指关节及近侧指间关节于屈曲位2周，抗凝、抗感染、抗微小血管痉挛等对症治疗，必要时给予局部烤灯保温，密切观察血运，如发现皮瓣蒂卡压或扭转牵拉，及时处理。两周皮瓣成活断蒂后，及时加强伤指各关节及伤手其他手指被动和主动屈伸功能锻炼[2]。有条件的可同时用中药熏洗伤指促进血液循环、减轻局部肿胀、缓解疼痛、改善关节功能。

2 结果

本组皮瓣全部成活，伤口均Ⅰ期愈合，无并发症。术后随访3～6个月，平均4个月，皮瓣质地、颜色与受区极为相近，外形满意，耐摩擦，感觉恢复较快，无瘢痕挛缩，感觉恢复满意，手指各关节活动正常，按照中华医学会手外科学分会手功能标准[3]评定，手指功能均为优。

典型病例：患者 男，30岁，因机器轧伤致右示指末节部分缺损，指骨外露，缺损面积为3.0 cm×1.8 cm。行第1掌骨桡背侧带蒂皮瓣修复创面，切取皮瓣面积为4.0 cm×2.0 cm。术后皮瓣成活良好，外形及功能满意（图1-6）。

3 讨论

图1 神经体表投影示意图

图2 术前伤指创面

图3 皮瓣设计

图4 皮瓣修复术后

图5，6 2周后断蒂皮瓣外观

在日常生活及工作中，手频繁地接触外界，最容易受伤，对于手部损伤，特别是有组织缺损者，不可简单地缝合处理，因手部结构精细而复杂，所以要全面考虑创面修复后其外观及功能的恢复。示指末节皮肤软组织缺损（特别是指腹缺损）伴骨外露是手外科常见的损伤之一，修复应注意的关键技术是重建感觉、皮瓣的耐磨程度及外观等。临床常用修复方式多种多样：⑴腹部带蒂皮瓣修复[4]，虽然技术要求不高，但皮瓣质量差，不能重建感觉，容易溃烂，而且皮瓣臃肿，外观欠佳，术后肢体要长时间制动于腹部，生活不方便，而且容易导致伤肢各关节僵硬；⑵邻指皮瓣修复[5]，虽然可重建感觉，但由于是指背皮肤，皮肤质量差，修复指腹不耐磨，而且损伤了一个健指并要游离植皮，会影响供指外观及功能；⑶指动脉岛状皮瓣修复[6]，虽然皮瓣质地接近修复的指腹，但他损伤了一根指动脉且不能重建感觉，供区需要植皮，瘢痕过长，对伤指又造成了新的损伤；⑷筋膜蒂皮瓣修复[7]，由于是非生理性皮瓣，皮瓣质量差，感觉恢复差，容易起水疱并溃烂，皮瓣坏死率较高；⑸趾腓侧等游离皮瓣修复[8]，技术要求高、手术时间长、术后需要绝对卧床而使很多患者拒绝，并且失败的风险大，对医生的显微外科技术要求较高并要相应的设备保障，很多基层医院无法开展。

第1掌骨桡背侧带蒂皮瓣修复示指末节软组织缺损（特别是指腹缺损）较好地解决了这些问题。此皮瓣血供来源于指固有动脉、桡神经浅支的拇指桡侧支神经营养血管[9]、拇指背及第1掌骨背静脉三套血循环系统，有丰富的交通支，血供可靠。此皮瓣带蒂修复示指末节软组织缺损，同时使皮瓣上桡神经浅支的拇指桡侧支与示指残端神经相接合建立感觉，很好地恢复手指的外观及功能，伤指外观及功能恢复满意。与上述皮瓣相比，该术式有以下优点：⑴手术操作易掌握，无需特殊辅助器械及材料，基层医院就可开展，成本低廉，手术时间短，没有明显禁忌证；⑵手术安全，皮瓣容易成活，皮瓣质地、颜色与受区极为相近，修复外形满意，耐摩擦；⑶可以重建感觉并恢复较快，两点辨别觉3～6 mm；⑷皮瓣不损伤拇指主要动脉及神经，对供区损伤小；⑸皮瓣供区不需要植皮，可直接缝合，疗效可靠，外观和功能恢复满意。缺点：⑴需二次手术断蒂，病程有所延长；⑵皮瓣切取面积有限且供区欠隐蔽，手术瘢痕明显[10]。

手术注意事项：⑴创面彻底清创，预防感染；⑵注意皮瓣的轴心线不要偏离，桡神经浅支的拇指桡侧支保留在皮瓣内；⑶解剖暴露皮瓣时，不必将拇指桡侧支神经营养血管充分解剖游离出来，只需在皮瓣近端切开皮肤显露桡神经浅支的拇指桡侧支并向近端游离至适宜长度予以切断，以便与受区神经接合；⑷应根据患者受伤示指长度及缺损面积大小调整皮瓣蒂部旋转点位置，尽量往近端靠；⑸皮瓣切取时应将背侧静脉纳入皮瓣及蒂部，有利皮瓣静脉的回流；⑹皮瓣缝合应张力适中，固定好示指，以保证皮瓣蒂部无牵拉及张力；⑺皮瓣蒂部小，尽量不要缝合成小管状，而应充分利用多余皮肤覆盖皮蒂创面，以免术后肿胀压迫影响皮瓣血运。

综上所述，应用第1掌骨桡背侧带蒂皮瓣修复示指末节软组织缺损（特别是指腹缺损），手术安全，操作简单，无需特殊辅助器械及材料，皮瓣成活率高，外形及功能恢复满意，基层医院就可开展，有很高的临床应用价值。