经皮内镜可视化椎间孔成形技术治疗腰椎间盘突出症∗

余 洋 谭 彪 杨世鹏 樊效鸿

(成都中医药大学临床医学院/附属医院骨科，成都 610075)

由于关节突的阻挡，经椎间孔入路内镜下椎间盘髓核摘除术为了将通道放置于椎管内以便于突出髓核的摘除，往往需要先行椎间孔扩大成形，使内镜进入椎管后获得更大的活动范围，同样拓展镜下探查、处理的范围，扩大经椎间孔入路内镜下腰椎间盘摘除术的适应证，提高疗效及安全性[1]。因此，椎间孔成形的质量直接决定了通道放置的位置及后续椎管减压、髓核摘除的可操作性，是手术成功及疗效保证的关键环节[2]。我们回顾性分析2016年1～12月椎间孔入路经皮内镜髓核摘除术资料，其中可视化椎间孔成形技术组42例，经典TESSYS技术(Transforaminal Endoscopic Spine System)29例，比较2组的可安全、可操作性及临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄18～50岁，诊断明确的L4/5或L5/S1单节段、单侧突出的椎间盘突出症，经正规保守治疗至少2个月无效。

排除标准：①腰椎结核、椎间盘炎等感染性疾病；②复发的腰椎间盘突出症；③存在腰椎不稳如腰椎滑脱；④伴有广泛的腰椎管狭窄；⑤高髂嵴因髂嵴阻挡无法从后外侧进行操作。

2016年6月前29例采用经典TESSYS技术(对照组)，以后42例采用可视化椎间孔成形技术(观察组)，2组年龄、性别、突出节段、突出类型、术前视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)均无统计学差异(P>0.05)(表1)，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组手术均由同一术者完成，均采用局部麻醉，使用德国Joimax公司TESSYS系统(FS63421810，国械注进20163222585)。

观察组(可视化椎间孔成形技术)：患者俯卧于俯卧位垫上，保持腹部悬空以降低腹压，减少出血。沿棘突标记后正中线，手术侧髂嵴上缘线。在正位X线透视下标定椎间隙的水平线。①避开髂嵴根据术前CT或MRI测量的旁开距离(一般为10～12 cm)用18号穿刺针穿刺，穿刺点及穿刺路径均采用1%利多卡因全程浸润麻醉，穿刺到关节突骨性结构后对关节突进行局部麻醉，透视了解大致位置[3](图1)。②经穿刺针插入导丝后拔出穿刺针，以导丝为中心，做长约7 mm皮肤切口，切开深筋膜，通过导丝置入钝性的一级导杆，使其达到关节突周围区域后拔出导丝，通过导杆的滑移触碰以了解关节突的骨性结构，通过无痛锤锤击导杆使其固定于上关节突基底部腹侧区域的骨面上，正侧位透视确定位置，可稍作调整，位置满意后逐级扩张置入带舌面的操作通道(图2)。③将外径6.3 mm的操作镜头置入内径6.5 mm的操作通道内观察，可视下清除关节突表面软组织，了解关节突的结构、位置及需要成形的部位及范围，确定好位置后固定操作通道保持不动，暂时撤出镜头，在操作通道内置入外径6.3 mm的环锯进行一次成形(图3、4)，切割的骨块一般都可随环锯一起取出。再次置入镜头，通过成形的骨道即可见椎管内的黄韧带，切除部分黄韧带后可见神经根及下方的椎间盘，可直视下完成神经根周围减压及椎间盘组织摘除(图5～7)。减压完成后通过射频刀头行纤维环成形和止血，经工作套管向神经根周围注入10 mg地塞米松，缝合切口。

对照组(经典TESSYS技术)：体位、麻醉方式及术前定位透视准备均同观察组。通过透视使穿刺针到达Kambin安全三角区目标椎间盘的后缘。经穿刺针插入导丝，取出穿刺针，沿导丝分次置入三级导杆和三级环锯在透视下行椎间孔成形。成形满意后沿导丝置入操作通道，镜下对椎管进行减压和摘除突出的椎间盘，具体过程与观察组相同。

1.3 术后处理

2组相同。静脉滴注头孢呋辛(1.5 g每日2次)1天、地塞米松(10 mg每日1次)3天，口服塞来昔布胶囊(1片每日1次)5天。术后即可嘱佩戴腰围下地活动，若疼痛不能耐受或存在其他情况则延缓下地时间。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中X线透视次数(C臂机操作技师常规记录)、术后住院时间、并发症。记录末次随访时的疼痛VAS评分、ODI，疗效评定采用改良MacNab标准。

1.5 统计学分析

2 结果

见表2。2组均无严重并发症如神经根损伤、硬膜囊损伤、血管损伤发生，观察组手术时间、术中透视次数均明显少于对照组(P<0.01)，2组术后住院时间无统计学差异(P>0.05)。观察组随访(9.5±2.1)月，对照组随访(9.2±1.9)月，2组末次随访时的VAS评分及ODI无统计学差异(P>0.05)，根据改良MacNab标准，观察组优31例、良8例、可3例，优良率为92.9%，对照组优22例、良5例、可2例，优良率93.1%，2组比较无统计学差异(P>0.05)。

表2 2组观察指标的比较

3 讨论

随着生活习惯的改变，腰椎间盘突出症发生率日趋上升[4]。与传统开放手术相比，经皮内镜腰椎手术具有切口小、软组织创伤小、术中出血少、术后恢复快、能早期活动、术后并发症少及伤口感染率低等优点，逐渐成为腰椎间盘突出症主要治疗方式[5～8]。

目前腰椎经皮内镜技术很多，经典TESSYS技术是常用的技术之一[9]。经典TESSYS技术在操作时需要将穿刺针精确地穿刺于目标椎间盘，而且其椎间孔成形的方式需采用由小到大的环锯逐级扩张成形，操作次数较多而且需要较多的术中透视，这对于术者存在陡峭的学习曲线，并使医患双方均有较高的放射线暴露[10～13]。

可视化椎间孔成形技术应用传统TESSYS技术的操作器械即可，无需增加特殊器械，相对于经典TESSYS技术而言，定位穿刺无需进入椎管且无需精确靶向穿刺于目标间盘，仅需穿刺于关节突的腹侧即可，降低穿刺的难度和穿刺针直接进入椎管损伤椎管内结构的风险；置入通道后先镜下观察了解关节突的结构和位置，从而确定需要成形的部位及大小，达到可视化操作的要求，可尽可能多地切除关节突骨质而达到更好的显露；在确定准确位置后固定通道，此时只需短暂撤出镜头用6.3 mm环锯进行一次成形即可，无需逐级盲视下成形，不但操作简便，而且提高了成形的准确性，大大减少术中透视的次数从而减少放射暴露。

本研究结果显示，经皮内镜下可视化椎间孔成形技术治疗腰椎间盘突出症的安全性及临床疗效与经典TESSYS技术相当，2组术后住院时间、并发症、术后疼痛VAS评分和ODI及改良MacNab标准优良率等方面均无显著性差异，两种技术在治疗腰椎间盘突出症方面均是安全、有效的微创技术，而可视化椎间孔成形技术的手术时间和术中透视次数均明显少于经典TESSYS技术。

综上，我们认为经皮内镜下可视化椎间孔成形技术治疗腰椎间盘突出症是一种安全、有效的技术，较传统的TESSYS技术而言具有术中可视、操作简便且放射暴露较少的优点。