三孔腹腔镜胃袖状切除术：附18例报告

王 亮 张 璇 李 震 桑 庆 张能维

(北京大学第九临床医学院糖尿病外科治疗中心，北京 100038)

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)能够有效治疗单纯性肥胖以及肥胖合并2型糖尿病(type-2 diabetes mellitus，T2DM)[1～6]。通常采用4～6孔操作，最经典的为五孔法[7～10]。2017年5月～2018年3月，我们减掉了左侧锁骨中线上平脐处、左侧肋缘下2个trocar，右侧锁骨中线上平脐上方约2 cm处12 mm trocar垂直上移至右侧肋缘下作为主操作孔，同时保留剑突下方2 cm处5 mm的辅助操作孔，观察孔位于脐或脐上，以此方法实施三孔法LSG 18例，术中采用克氏针挡肝技术，均获成功，总结手术经验如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男7例，女11例。年龄15～54岁，(28.3±16.6)岁。BMI 29.10～49.93，38.46±11.56。腹围93～154 cm，(122.4±32.6)cm。剑突至脐的距离(以下简称剑脐距)15～32 cm，(20.3±9.5)cm。合并高血压Ⅰ级2例(诊断参考中国高血压防治指南修订委员会2010年中国高血压防治指南)[11]，均未服用降血压药，术前连续3日每日晨血压140～155/80～98 mm Hg。合并T2DM 7例(诊断参考美国糖尿病协会2018年诊断标准)[12]，其中3例服二甲双胍或阿卡波糖，空腹血糖(FBG)<7.0 mmol/L，其余4例未用降糖药物，FBG 7.0～10.8 mmol/L。血脂边缘升高3例，升高9例(诊断标准参考中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会2016年发布的中国成人血脂异常防治指南[13])，均未服用降脂药物。腹部B超诊断脂肪肝17例，轻、中、重度[14,15]分别为5例、6例、6例，另1例正常。13例做睡眠呼吸监测，均诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)[16,17]，轻、中、重度分别为6例、4例、3例。17例做双光能X线骨密度检查，诊断骨质疏松1例，16例正常。

除符合中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)[18]中LSG的纳入标准和排除标准外，尚需同时满足下列条件：①年龄≤50岁，BMI≤40；②剑脐距≤30 cm；③腹围≤140 cm；④心功能NYHA Ⅰ级，肺功能检查未发现严重肺部疾病，身体一般状况好，各系统均无严重疾病。年龄50～55岁，BMI 40～50，剑脐距30～35 cm，腹围140～155 cm者，结合患者及家属意愿并充分考虑患者自身实际情况，再决定手术方式。

1.2 手术方法

术者需为高年资、对LSG手术有丰富经验的医师，麻醉医师需经验丰富，且医院抢救设备齐全。均由同一手术团队施行三孔LSG，全身麻醉，取头高左高仰卧位，双下肢分开，呈“A”字形。术者站于患者右侧，扶镜手站于患者双下肢中间。

观察孔位于脐或脐上(剑脐距超过30 cm者在脐正上方10 cm处)，气腹压力12～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入12 mm trocar；主操作孔位于右锁骨中线与肋缘交界处，置入12 mm trocar；辅助操作孔位于剑突下2 cm，置入5 mm trocar(图1)。以超声刀于胃大弯血管弓内切开胃结肠韧带向两侧游离胃大弯，贲门侧至完全打开His角，幽门侧分离至距幽门上方4 cm处。采用“克氏针挡肝技术”(图2、3)：于剑突尖部下方用克氏针(长26 cm，直径1.5 mm)以与腹壁呈75°角偏向患者腹侧方向穿刺入腹腔，克氏针尖端在腹腔镜监视下经肝左外叶脏面插入右侧膈肌脚，插入深度5～10 mm。注意插入的全程必须在腹腔镜监视下，以免穿刺入肝或胸腔，造成肝出血或气胸等严重并发症。克氏针挡肝后，肝左外叶抬起，充分显露胃底及贲门。在胃镜的引导下，从距幽门近端4 cm的大弯侧开始，自主操作孔置入泰科60直线切割闭合器，以2枚紫钉紧贴32Fr胃支撑管切割胃窦，逐步向左上以蓝钉切除胃大弯侧胃组织，并切除全部胃底，保留His角旁1 cm胃组织，使剩余胃呈“香蕉状”，残余胃腔容积约100 ml，以3-0可吸收倒刺线自切割线胃底部分开始做浆肌层连续缝合至幽门近端切割起始位置。充分止血，先在腹腔镜监视下取出克氏针，再将切除的胃腔从主操作孔取出。

术后不常规留置胃管、引流管。常规预防性抑酸、止吐治疗，术后第1天鼓励患者下床活动，协助拍背咳痰，术后第1～5天水溶性造影剂行上消化道造影检查，如无异常即可出院。术后1～2个月随访，包括体重、腹围、血压等一般检查，血、尿、便常规，肝、肾功能，血钾、钠、氯，甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等血脂相关指标，糖化白蛋白(GA-L)、糖化血红蛋白(HbA1c)、FBG、空腹胰岛素(FINS)、空腹C肽等血糖相关指标，钙、铁、镁、维生素B12(VitB12)、叶酸等营养元素相关指标。复查腹部B超、睡眠呼吸监测、双光能X线骨密度检查。

1.3 统计方法

2 结果

18例均成功施行三孔法LSG，无增加戳孔或中转开腹，术中克氏针均未刺破肝脏或膈肌。1例因合并反复发作的慢性胆囊炎、胆囊结石，三孔法LSG后同时行胆囊切除术，未增加戳孔。18例手术时间60～120 min，(82.8±47.0)min；术中出血量5～120 ml；术后排气时间1～2 d；术后1～2 d下床活动；术后1～5 d进流质饮食；术后住院时间2～7 d，(4.0±2.6)d；住院费用4.74万～8.06万元，(6.28±1.87)万元。

14例术后1～2个月获得随访，无戳孔疝、内疝、吻合口溃疡、严重胃食管反流病。14例术前术后BMI、VitB12、叶酸、白蛋白、血红蛋白、血清镁、血清钙、血清铁、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、胆固醇见表1。5例术前诊断为2型糖尿病者手术前后FBG、FINS、胰岛素抵抗指数(Homa-IR)、胰岛功能指数(Homa-β)[19]、GA-L、HbA1c的变化见表2，临床完全缓解3例，临床部分缓解2例(以术后停用所有降糖治疗，FBG<7.0 mmol/L和HbA1c<6.5%者，判定为2型糖尿病临床完全缓解；术后FBG下降>1.4 mmol/L或者HbA1c下降>1%且仅需少量胰岛素或口服药物即可控制血糖者，判定为临床部分缓解[20])。

*不符合正态分布，用上、下四分位数表示

我院正常参考值范围：BMI 18.5～24.9；VitB12 180～914 pg/ml；叶酸3.1～19.9 ng/ml；白蛋白40～55 g/L；血红蛋白115～150 g/L；血清镁0.66～1.2 mmol/L；血清钙2.1～2.75 mmol/L；血清铁9～30 μmol/L；总胆固醇3.1～5.7 mmol/L；甘油三酯0.56～1.7 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇0.91～2.28 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇1.9～3.6 mmol/L Homa-IR(胰岛素抵抗指数)=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5；Homa-β(胰岛功能指数)=20×空腹胰岛素/(空腹血糖-3.5)我院正常参考值范围：FBG(空腹血糖)3.9～6.1 mmol/L；FINS(空腹胰岛素)5.3～22.7 μIU/ml；Homa-IR<2.69；Homa-β≥50；GA-L(糖化白蛋白)11%～16%；HbA1c(糖化血红蛋白)4.8%～6.0%14例随访者中，术前诊断高血压Ⅰ级的2例术后血压均正常。4例术前重度脂肪肝者术后2例为中度，2例仍为重度；3例术前中度脂肪肝者术后2例轻度，1例仍为中度；3例术前轻度脂肪肝者术后2例正常，1例仍为轻度。3例术前重度OSAHS者术后均转为中度；4例术前中度OSAHS者术后2例转为轻度，2例仍为中度；6例术前轻度OSAHS者术后4例正常，2例仍为轻度。14例术后骨密度检查均未发现骨质疏松，包括1例术前诊断骨质疏松者。

表2 5例合并2型糖尿病者术前术后糖尿病相关指标对比

3 讨论

与五孔法LSG相比，三孔法LSG减少了左侧腹一个12 mm的主操作孔和一个5 mm的辅助操作孔。五孔法LSG时，术者可从左侧主操作孔进超声刀充分游离胃大弯侧及胃后壁后方胃胰韧带，此时第一助手可从左侧辅助操作孔进胃肠抓钳牵拉胃壁或大网膜配合术者的游离操作。当术者进行胃底贲门处的游离时，胃网膜血管至胃底附近斜行向下，走行于胃底与脾之间，形成胃脾韧带。此处脾与胃壁之间距离很近，稍有不慎可能损伤胃短血管或脾。由于此处显露困难，一旦出血，处理十分棘手。要做好此处的游离，首先是助手配合，获得满意的显露[10]。此时第一助手从辅助操作孔进器械抬起肥大的肝左外叶进而充分暴露胃底贲门处就显得十分重要。

减少上述两孔后，胃大弯侧远端的游离尚可通过右侧肋缘下主操作孔进超声刀，配合以辅助操作孔进胃肠抓钳向右上方牵拉胃壁上移大网膜而充分游离，但当游离至胃底贲门处时，由于肝左外叶的遮挡，胃底贲门处将几乎无法暴露，同时超声刀也无法越过肝左外叶而到达该区域，剑突下方的辅助操作孔此时需进抓钳配合超声刀进行游离操作，无法用来抬起肥厚的肝左外叶。因此，孟化[21]和朱江帆[10]等都指出胃底部游离是LSG手术最困难的步骤，而胃底的暴露就更是重中之重。

为了更好地暴露胃底，减少肝左外叶对手术视野的影响，文献报道了不同的方法、技巧。Rickey等[22]报道，胃大弯游离进行到胃底体交界处时，使用2-0荷包缝合线于胃大弯侧行“8”字缝合，缝线自右上腹穿出体外将胃大弯向右下方牵拉即可拉紧脾胃韧带，获得更佳的暴露效果，多数患者进行1次缝合即可顺利完成手术，必要时可2次缝合。但这显然会增加手术难度，延长手术时间，同时增加手术副损伤。Huang等[23]报道，当肝左外叶过大对胃底遮挡严重时，可于肝左外叶外缘处行“U”形缝合，缝线自左上腹穿出将肝左外叶向上方牵拉协助暴露。但额外缝合悬吊肝左外叶，会使术中出血增多(达200 ml)。此外，肝左外叶缝合会增加胆漏的风险，行肝止血则会进一步延长手术时间。Morales-Conde等[24]采用磁铁吸引技术牵拉肝左外叶完成单孔腹腔镜胃袖状切除术，但稳定性较差。孟化等[21]报道14例经脐单孔LSG，利用纱布协助胃底及His角暴露，将一块纱布置于胃底与侧腹壁间挡开胃底处网膜，另一块纱布垫于肝左外叶、右侧膈肌脚间托起肝脏，认为这样比较有利于His角的显露。Consalvo等[7]也利用类似的方法来进行三孔法LSG，但该方法取得的效果较大程度上依赖于纱布的摩擦力，可靠性不佳。

为了在三孔法LSG术中挡开肝左外叶，更好地暴露胃底和His角，我们采用“克氏针挡肝技术”，如1根克氏针不能很好地暴露视野，也可以用2根克氏针，从不同位置分别插入左或右侧膈肌脚，结合术中具体情况进一步协助暴露手术视野。但应注意的是，要严格控制好克氏针插入右侧膈肌脚的深度，因其深部为腹腔大血管，避免扎破导致大出血。

为了防止克氏针在插入膈肌脚的过程中损伤肝或膈肌，出现肝出血或气胸，后期我们先用克氏针尖穿透腹壁，但不进入腹腔，用克氏针的另一钝头顺着针道进入腹腔，插入膈肌脚，即使克氏针钝头触碰到肝或膈肌，只要不用较大力量，不会出现肝出血或气胸。另外，克氏针直径仅为1.5 mm，即使刺破肝脏，所造成的出血也很少，用超声刀完全可以彻底止血，如刺破膈肌，膈肌会自动收缩，伤口闭合，不会造成严重气胸。

总体而言，三孔法LSG虽然有更好的美容效果，但与常规手术相比显然更加困难，一旦手术过程中出现任何问题，都绝非减少一个5 mm小孔所能弥补，因此，我们对行三孔法LSG持保守态度，仅推荐对完全符合各项适应证者行三孔法LSG。我们的经验：①年龄>50岁者慎重选择三孔法LSG。因为其往往肥胖病史较长，身体各系统受高脂血症、高血糖、高尿酸血症等代谢疾病损害时间较长，再加上年龄增大，全身各系统机能必然有不同程度的下降，尤其是心脑血管意外的发生率较年轻患者增高，耐受较长时间手术的能力下降。因此我们认为对年龄>50岁者应强调精准、快速、高效地完成手术。②BMI过高也不适于三孔法LSG。因为BMI过高者，往往腹壁脂肪更厚，胃体积及长度更大，胃底贲门位置更深，操作难度更大，同时心肺功能往往更差，耐受应激的能力差，需要尽快结束手术。本组BMI最高为49.93，手术时间(120 min)和术中出血(100 ml)均为18例中最长、最多者。因此我们认为BMI>50不适用三孔法LSG。本组BMI≤40者10例，手术时间60～90 min，术中出血10～20 ml，因此我们认为BMI≤40更适合三孔法LSG。刘洋等[25]报道三孔法LSG中BMI最大为53.5，但难度较大，手术时间达205 min。这也进一步验证了BMI>50时三孔所带来的好处很有可能不足以抵消其带来的潜在风险。③剑脐距>35 cm者也不适于行三孔法LSG。因为腹腔镜器械长度有限，尤其是镜头的长度限制了三孔法LSG的应用。另外，主操作孔位于右锁骨中线与肋缘交界处下方2 cm，如剑脐距过大，镜头难以伸至胃底及贲门处，同时主操作孔的器械经过肝脏脏面，越过人体中心线向上可能很难触及胃底贲门处。本组剑脐距最大32 cm，观察孔必须在脐正上方10 cm处，方可勉强克服器械过短带来的缺点，该手术时间100 min，出血60 ml，在胃底贲门处行胃底切割及管状胃浆肌层连续缝合时明显困难，需将器械及镜头用力顶住腹壁，缩短至胃底贲门处的距离，方可勉强完成操作。但是，当观察孔不在脐部时，从美容角度来看与传统四孔法手术一样腹部留有3个瘢痕(脐部的手术瘢痕可被脐孔遮挡)，失去三孔法的重要意义的同时手术还很困难。因此，我们仅推荐对剑脐距<30 cm者行三孔法LSG。④腹围过大者，尤其腹围>155 cm时不适于三孔法LSG。因为腹围过大时，从主操作孔进器械切割缝合时拐弯极不方便，会被肝左外叶挡住，或者器械不够长。本组腹围最大为154 cm(即BMI最高者)，其手术时间最长，出血量最多。其余17例腹围均<140 cm，平均手术时间仅为80.6 min，平均出血为20 ml，可见腹围不超过140 cm时，三孔法LSG手术难度较易克服。因此，我们仅推荐对腹围<140 cm者施行三孔法LSG。加长器械和尖端可弯曲四方向腹腔镜的应用改善了手术视野并增加操作空间，随着经验的积累，三孔法LSG的适应证会逐渐扩大。

综上，三孔法LSG安全、可行，兼顾了美容效果。但本组BMI偏低，最高仅为49.93，因此对于超级肥胖症行三孔法LSG的临床经验尚不足。本研究为回顾性研究，样本量小，仅随访1次，三孔法LSG的长期疗效需开展大样本、长期随访的前瞻性研究进行验证。