输尿管硬镜与软镜治疗10～20 mm输尿管上段结石的比较∗

顾志文 郑 彬 罗发彩 张贺庆 宋生生 陈 岳 詹河涓

(广东省佛山市禅城区中心医院泌尿外科，佛山 528031)

输尿管上段结石位于输尿管肾盂连接部和骶髂关节上缘之间，临床上较为多见。<20 mm输尿管上段结石最为常见，治疗方法主要有体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、输尿管硬镜(rigid ureteroscopy，R-URS)、输尿管软镜(flexible ureteroscopy，F-URS)或经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)等。ESWL治疗效果受到结石成分、大小、有无上尿路梗阻等诸多因素影响，腔内镜治疗输尿管上段结石的疗效确切，近年来逐渐被术者和患者所重视[1]。输尿管硬镜和输尿管软镜是最为常用的2种内镜，可用于输尿管上段结石的治疗，但何种手术方式更为合适目前尚无统一定论，对比研究文献也甚少。本研究回顾性比较我院2014年12月～2016年12月53例输尿管上段结石行R-URS或F-URS碎石术，探讨输尿管上段结石更好的腔内治疗术式。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究53例，主要症状为腰痛42例，血尿5例，体检发现无明显症状6例。2015年12月之前主要行R-URS，2015年12月后主要行F-URS。2组患者一般资料比较无明显统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例选择标准：经病史、查体、泌尿系超声、静脉肾盂造影、CT等检查证实为输尿管上段结石，均为单侧、单发结石，且结石最大直径10～20 mm。排除患侧肾及输尿管解剖结构异常、输尿管狭窄、肾中重度积水或既往同侧输尿管手术史者。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

R-URS组：腰麻联合硬膜外麻醉21例，静脉吸入复合麻醉4例。截石位，常规消毒铺巾。F8.0/9.8Wolf输尿管硬镜在F4输尿管导管引导下套入法进入输尿管，缓慢上镜至见到结石，外接科医人钬激光碎石机，导入500 μm光纤，钬激光功率选择1 J、20 Hz，直视下用钬激光将结石击碎成光纤大小，较大的碎石块用取石钳取至膀胱。泥鳅导丝留置F5双J管，退镜，留置双腔气囊导尿管。

F-URS组：腰麻联合硬膜外麻醉23例，静脉吸入复合麻醉5例。截石位，常规消毒铺巾。常规用F8.0/9.8Wolf输尿管硬镜探查患侧输尿管，如果输尿管无狭窄置入Bard镍钛诺导丝，沿导丝置入COOK F12～45输尿管软镜鞘。直视下置入Olympus电子输尿管软镜，发现结石后导入200 μm光纤，外接科医人钬激光碎石机，钬激光功率选择1 J、20 Hz，将结石击碎至光纤大小，较大结石碎片可用镊钛套石蓝取出。术后留置F5双J管、双腔气囊导尿管。

2组术前后2 d静脉使用广谱抗生素。术后第2天拔除导尿管，如患者无发热，拔除尿管后可出院。术后所有患者均予坦索罗辛缓释胶囊(哈乐)0.2 mg/d。术后2～4周拔除双J管，如有结石残留行ESWL或二期手术。

1.3 观察指标

手术时间(从尿道入镜开始至出镜结束)，术后住院时间(出院标准：无发热，拔除尿管后可出院)，住院费用，术后白细胞增高值(术后第1天与术前血常规白细胞差值)，血红蛋白丢失量(术后第1天与术前血常规血红蛋白差值)，止痛药使用率[按照疼痛数字等级评定量表(numeric rating scales，NRS)进行疼痛评分，≥4分需要使用止痛药物治疗]以及有无石街形成、发热(>37.3 ℃)、脓毒血症、感染性休克等并发症发生；术后2、4周和半年判定结石清除率。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》[2]，无结石残留或残留结石直径≤4 mm为临床无意义残石(clinically insignificant residual fragment，CIRF)，且无任何症状，即判定为结石成功清除。术后半年复查B超判断有无术侧肾盂积液，如有行IVU检查进一步明确有无合并输尿管狭窄。

1.4 统计学分析

2 结果

2组患者均一次顺利入镜，手术时间、术后住院时间无明显统计学差异(P>0.05)。R-URS组所有患者均能寻获结石，但7例在碎石过程中部分结石移位至肾内，其中包括位于L3水平以上4例和L3水平以下3例；F-URS组仅1例因术中出血影响视野而未能继续有效碎石，其余均成功碎石，一次碎石成功率96.4%(27/28)，显著高于R-URS组72.0%(18/25)(P<0.05)。术后2周11例结石残留，其中R-URL组9例，F-URL组2例，结石清除率分别为64.0%(16/25)、92.9%(26/28)，有明显统计学差异(P<0.05)，残留结石者包括石街5例，非石街6例行ESWL(R-URS 组5例，F-URS组 1例)，R-URS组1例行2次ESWL。术后4周、半年结石清除率R-URS组分别为88.0%(22/25)、92.0%(23/25)，F-URS组分别为 96.4%(27/28)、96.4%(27/28)，均无明显统计学差异(P>0.05)。住院费用F-URS组显著高于R-URS组，见表2。

表2 2组术中、术后情况比较

2组患者均无感染性休克、死亡等重大手术并发症发生，在术后疼痛不适、术后发热、术后石街形成等并发症均无明显统计学差异(P>0.05)，见表3。石街形成5例，石街长度18～50 mm，(33.7±9.3)mm，拔除双J管后4例石街自行排出，1例辅助ESWL后排出。2组均无发生输尿管撕脱、穿孔、断裂等输尿管严重并发症。R-URS组术中输尿管黏膜挫伤发生率36.0%(9/25)，显著高于F-URS组7.1%(2/28) (χ2=6.687，P=0.010)，但随访半年无一例发生输尿管狭窄。R-URL组血红蛋白丢失量显著高于F-URL组，无一例需要输血治疗。

表3 2组手术并发症比较

*偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

**Fisher精确检验

2.3 典型病例

47岁男性，体检发现右侧输尿管上段结石4年入院，结石大小16 mm，行R-URS，术中部分结石碎片移位至肾内，后形成石街；术后2周拔除输尿管支架管，石街减少；辅助ESWL 1次，随访至术后4周，结石完全清除，见图1。

图1 输尿管上段结石R-URS术前后KUB A.术前KUB，箭头示结石位于输尿管上段；B.术后2 d KUB，箭头示结石碎片；C.术后2周KUB，箭头示石街形成；D.拔除输尿管支架管后KUB箭头示石街减少；E.辅助ESWL后，术后4周KUB示结石消失

3 讨论

输尿管上段结石靠近肾脏，位置较为特殊，临床上治疗较为困难。ESWL是治疗输尿管上段结石常用的方法，2017版EAU指南推荐，结石<10 mm时ESWL可作为首选治疗方式，≥10 mm输尿管上段结石ESWL不再作为首选；结石滞留时间超过3个月，容易被肉芽组织包裹，ESWL治疗后结石不仅难易排出，有时反复碎石反而会导致局部水肿，加重梗阻，容易合并泌尿道感染甚至肾功能损害等[3]。近年来，随着泌尿外科微创技术的快速发展，腔内治疗成为了一种常规手段，其中输尿管硬镜和输尿管软镜均为经人体自然腔道的术式，是输尿管结石最为微创的腔内治疗方式。

输尿管软镜治疗上尿路结石，具有创伤小、恢复快、清石率高等优点，曾被认为是输尿管上段结石治疗的首选[4]。但由于输尿管软镜价格昂贵、易损坏且维修困难，目前仅适于处理<20 mm结石，对于这些结石，输尿管软镜自身的损耗较小[5]。Karadag等[6]应用输尿管软镜治疗61例直径为(11.01±2.24) mm的单发输尿管上段结石，术后即刻清石率86.8%，术后3个月清石率93.4%，无输尿管撕脱、脓毒血症等严重并发症。Hyams等[7]对71例直径<2 cm的输尿管上段结石行输尿管软镜联合钬激光碎石，总体清石率为95%，其中<1 cm的清石率更是达100%。本研究F-URS组28例结石直径(14.1±3.3) mm，经输尿管软镜联合钬激光碎石，碎石成功率96.4%(27/28)，术后2周结石清除率92.9%(26/28)，残余结石行ESWL后，最终结石清除率达96.4%(27/28)，疗效显著。

输尿管硬镜比输尿管软镜更早应用于治疗输尿管结石，被认为是输尿管中下段结石的首选治疗方式[8]，但是否适用于输尿管上段结石的治疗仍有争议较大。陆佳荪等[9]认为输尿管上段结石距离肾盂较近，结石容易向肾内逃逸，输尿管镜又不能转弯进入各肾盏，处理输尿管上段结石相对困难。唐荣志等[10]认为输尿管镜长度可达肾盂位置，通过一定的手术技巧，L5～L3水平的输尿管上段结石仍可首选这种治疗方式。本研究R-URS组一次碎石成功率72.0%(17/25)，显著低于F-URS组(χ2=4.391,P=0.036)；R-URS术后2周结石清除率64.0%(16/25)，显著低于F-URS组(χ2=6.687,P=0.010)，考虑为碎石移位至肾内所致。赵晓风等[11]建议输尿管镜处理输尿管上段结石时，应用取石网篮可阻挡结石移位，提高结石清除率。我们认为钬激光在碎石过程中可能会烧断网篮，甚至造成异物残留，故本研究未采用取石网篮或封堵器进行拦截，术后对残余结石行ESWL治疗，最终总体结石清除率可增高至92.0%(23/25)，接近F-URS组(P>0.05)，而且住院费用更低(P<0.05)。可见，R-URS治疗输尿管上段结石可行、有效，通过一定的手术技巧，可媲美输尿管软镜的疗效。R-URS处理输尿管上段结石的关键在于：①采取头高脚低体位，使患者膝关节与头部在同一水平，利用结石自身重力减少结石上浮；②术中注意控制冲水压力，可利用50 ml注射器连接输液器由助手手工灌注，保持视野清晰即可；③在碎石过程中，先打通结石远近两端，利用500 μm直径的钬激光光纤压着结石碎块，再由输尿管近端向远端进进一步粉碎，尽可能将结石粉碎至光纤大小，对稍大块的结石尽量钳出，小结石多能自行排出，注意术后需密切随访，对残留结石需ESWL辅助治疗或二次手术。

输尿管硬镜和输尿管软镜的并发症类似，总体发生率2.7%～25%[12，13]。本研究主要为Clavien Ⅰ～Ⅱ级并发症，包括黏膜损伤、腰痛、发热及石街形成，2组均未发生输尿管穿孔、输尿管撕脱、感染性休克等严重并发症。在黏膜损伤和血红蛋白丢失方面，R-URS组发生率显著高于F-URS组(P<0.05)，可能是因为输尿管上段结石位置较高，输尿管镜操作路径较长，反复进出输尿管造成黏膜摩擦渗血，输尿管软镜常规放置输尿管软镜鞘，保护输尿管壁，黏膜损伤较轻，出血较少；部分患者术后血红蛋白浓度升高，血红蛋白丢失呈负数，可能是由于术后液体进入减少，血液浓缩所导致。术后石街形成是腔内碎石较为常见的手术并发症，2组发生率分别为8.0%(2/25)、10.7%(3/28)，无明显统计学差异(P>0.05)，但2组5例石街有4例在输尿管支架管后能自行排出，可能也与文献[14，15]报道的口服α-受体阻滞剂、适当缩短留置双J管时间能促进石街排出有关。F-URS组1例术中合并出血影响手术进展，考虑为钬激光处理息肉过程所致，袁武雄等[16]也有这方面的报道，尤其是钬激光烧灼息肉基底部时，反复的创面渗血不仅影响手术视野，还容易引起输尿管穿孔。输尿管狭窄是输尿管腔内手术潜在的远期并发症，文献报道发生率为4%～7.8%[17，18]，主要与输尿管穿孔、输尿管黏膜损伤、黏膜下残余结石等因素有关。2组术后均留置双J管，对黏膜损伤者适当延长双J管留置时间至4周，随访半年未发现输尿管狭窄。

综上所述，对于10～20 mm输尿管上段结石，输尿管镜与输尿管软镜手术均安全可行，其中输尿管软镜结石清除率高，并发症较轻，术后恢复快，辅助治疗率低，可作为首选治疗方式，有条件的医院值得推广。输尿管镜的结石清除率不高，术后往往需要结合ESWL治疗，但因可操作性强，并发症也较少，而且费用较低，在基层医院也可供参考选用。另外，本研究为回顾性研究，样本量较小，有待以后进行大样本的前瞻性研究和更长期的临床随访。