动力髋螺钉与空心加压螺钉治疗新鲜股骨颈骨折的比较*

刘智芳 周 方 田 耘 姬洪全 杨钟玮 侯国进

(北京大学第三医院骨科，北京 100191)

股骨颈骨折占股骨近端骨折的48～54%[1]，由于股骨颈及股骨头解剖及血供特点，股骨颈骨折术后远期并发症发生率及致残率较高，股骨头缺血坏死(10%～30%)[2]及骨折不愈合(10%～33%)[3]尤甚，因此外科治疗方法的选择很关键。现临床多采用以下两种内固定方式：动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)固定系统，即DHS钢板固定，必要时上方平行增加1枚加压螺钉防旋；空心加压螺钉(cannulated compression screw，CCS)固定，即3枚空心加压螺钉倒三角形固定。对内固定方式的选择目前还存争议。本研究通过对我院2012年1月～2016年6月采用DHS或CCS内固定方式治疗且随访满1年的91例新鲜股骨颈骨折进行回顾性分析，探讨两种内固定方式的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：新鲜股骨颈骨折(骨折时间3周内)；伤前患肢能独立自主行走；年龄≤65岁。

排除标准：伴有其他疾病影响复位效果及牢固固定者(如骨肿瘤、先天性成骨不全等疾病)，以及原有伴随疾病适应行人工关节置换者(如类风湿性关节炎、先天性髋关节脱位、髋关节骨性关节炎等)；年龄>65岁；术后随访时间不足1年。

共入选91例，男38例，女53例；年龄20～65岁；身高147～187 cm；体重45～105 kg。骨折类型采用Garden分型：Ⅱ型(完全骨折但无移位)43例，Ⅲ型(骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移)34例，Ⅳ型(骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移)14例。低能量损伤81例，高能量损伤10例。依据不同术者习惯选择内固定方式，DHS组44例(包括仅用DHS及DHS联合一枚加压螺钉)，CCS组47例。2组年龄、性别、BMI、受伤原因、受伤至手术时间及麻醉ASA分级等术前资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

全麻或椎管内麻醉，患者仰卧于骨科下肢牵引床，G形臂X线机监视下透视患肢髋部正侧位，牵引患肢，内收、内旋闭合复位，根据Garden对线指数判断复位效果，正位股骨头内侧压力骨小梁与股骨干内缘夹角155°～175°、侧位股骨头轴线与股骨颈轴线175°～185°、移位<1/5定为复位满意(Garden指数Ⅰ级)[4]，在透视下精确定位切口部位后开始手术。

DHS组(器械由Styker公司、施乐辉公司及AO公司提供，均为钛质)：透视下通过135°导向器，自股骨干上端、通过股骨颈下部分向股骨头钻入导针，导针与股骨干夹角135°，导针头部达股骨头皮质下约5 mm处，循导针用组合铰刀向股骨颈方向钻孔，拧入股骨头螺钉；将股骨干带孔钢板套在股骨头螺钉后与股骨干贴附，用钻头循钢板各钉孔钻孔、测深、攻丝，合适长度的皮质骨螺钉及锁定螺钉固定；对于不稳定型股骨颈骨折、严重骨质疏松及术后其他原因导致骨折端移位风险大者，加用1枚空心螺钉固定。

CCS组(器械由辛迪思公司、强生公司及AO公司提供，均为钛质)：透视下在大粗隆下方股骨颈方向经皮打入导针一枚，深至股骨头内软骨下方1 cm，正位在骨皮质上5 mm，侧位在股骨颈正中。以特殊导向器分别在此导针上前方及上后方成“品”字形经皮打入另2根导针，力求3枚导针呈等腰三角形、平行、对称分布于股骨颈内。沿导针做小切口(约4 cm)并依次测深、钻孔，拧入适当长度空心螺钉，使螺钉尖端位于关节软骨面下5 mm。依据外侧骨皮质情况必要时使用垫片。

1.3 围手术期处理

术前及术后1周内摄髋部X线正侧位片，术后1、3、6、12及24个月门诊复查。DHS组术后麻醉恢复即鼓励床上做髋关节功能锻炼，术后第1天离床扶拐不负重活动，第2天视情况逐步恢复部分负重；CCS组术后第2天鼓励床上做髋关节功能锻炼，第3天离床扶拐不负重活动，术后4～5天出院时视情况指导部分负重活动。

1.4 观察指标

手术时间、术中出血量为麻醉单及手术记录单所记，其中术中出血量根据血纱布及吸引器中血量进行估算。术后并发症包括下肢深静脉血栓、肺栓塞、心脑血管意外、切口感染及压疮等一般并发症，以及骨折再移位、骨折愈合延迟或不愈合、股骨颈短缩(根据影像学资料与健侧股骨颈比较测量[5])、股骨头缺血坏死、内固定松动脱落等特殊并发症。术后负重情况包括离床扶拐不负重时间、部分负重时间及完全负重时间。末次随访时采用髋关节Harris评分系统评估髋关节功能恢复情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2组观察指标比较见表2。DHS组44例中8例为仅采用DHS内固定，36例为DHS加1枚加压螺钉内固定。DHS组手术时间长于CCS组(P<0.05)，其中DHS组1例因多发伤，同期行右腕骨多发骨折复位内固定术，手术时间较长(为342 min)，其余均≤181 min。DHS组术中出血较CCS组多(P<0.05)，其中DHS组1例因股骨干细，内固定型号不匹配，骨折线靠近股骨头，股骨头略粉碎复位困难，术中出血1500 ml，其余均≤400 ml。术中X线资料及术后最近一次X线资料显示，骨折复位均满意(Garden指数均为Ⅰ级)。DHS组术后早期部分负重方面明显优于CCS组(P<0.05)。随访时间13～66个月，术后均未出现下肢深静脉血栓、肺栓塞、切口感染、压疮及心脑血管意外等一般并发症，均未出现骨折不愈合及内固定断裂，无死亡，2组骨折愈合时间、股骨头坏死和股骨颈短缩发生率均无统计学差异(P>0.05)。骨折延迟愈合2组各1例，DHS组于术后9个月愈合，CCS组于术后12个月愈合。股骨头坏死DHS组5例，CCS组8例，2组各3例行人工关节置换术。术后股骨颈短缩DHS组12例，CCS组6例，均未造成骨折不愈合。髋关节Harris评分除以上6例行髋关节置换术者及1例术后2年新发脑梗死(非手术并发症)患肢遗留功能障碍(且末次随访距脑梗死发生3年，患者无法准确回忆脑梗死前行动情况)未参与评分外，余病例末次随访时Harris评分为50～100分，2组Harris评分均无统计学差异(P>0.05)。典型病例图片见图1、2。

表2 2组观察指标比较

图1 DHS组：女，57岁，平地摔伤，左股骨颈骨折Garden Ⅲ型(A)，伤后4天行闭合复位内固定术，术后X线正侧位片示骨折复位满意，螺钉及钢板位置理想(B、C)，术后12个月髋关节活动良好(D)，Harris评分100分，X线正侧位片示骨折愈合良好，无股骨颈短缩、股骨头坏死及内固定脱落断裂(E、F) 图2 CCS组：男，31岁，平地摔伤，左股骨颈骨折Garden Ⅲ型(A)，伤后2天行闭合复位内固定术，术后X线正侧位片示骨折复位满意，空心钉位置理想(B、C)，术后19个月髋关节活动良好(D)，Harris评分100分，X线正侧位片示骨折愈合良好，无股骨颈短缩、股骨头坏死及内固定脱落断裂(E、F)

3 讨论

新鲜股骨颈骨折的内固定治疗有如下关键点。

首先是对内固定适应证的把握。对于青年人股骨颈骨折，考虑其骨密度通常正常，为高能量暴力损伤，加之预期寿命较长，因此不建议行人工关节置换术，只在内固定治疗失败时选择人工关节作为补救[6]；对于中老年人，相对统一意见为60岁以下行内固定治疗，80岁以上行假体置换，而60～80岁分歧较大，因为这个年龄段个人日常生活活动量、内科基础疾病、骨质疏松程度及远期寿命等都存在较大差异，这些因素对于内固定及假体置换的术式选择均至关重要。Liu等[7]研究设计了QSS量化评分系统，将年龄、骨折类型、骨密度、手术方式、日常活动量等影响因素量化，1～11分建议采取内固定治疗，12～22分建议采取人工关节置换。我院目前治疗方案：对于Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨颈骨折，无论年龄均建议首选行内固定术，而对于Garden Ⅲ和Ⅳ型患者则根据年龄，65岁以下优先选用内固定术，65岁以上优先考虑假体置换，如伴有其他影响内固定疗效的疾病则进一步综合评估。

其次是如何减少内固定术后并发症，提高患者生活质量。内固定术后对患者生活影响较大的并发症是股骨头缺血坏死及骨折不愈合，这与股骨头解剖结构及血供特点关系密切。及时合理的内固定术能尽快恢复股骨颈的解剖结构及股骨头血供，从而大大减少股骨头缺血坏死、骨折不愈合等并发症，同时坚固的内固定可使患者尽早恢复髋关节功能锻炼及负重，提高生活质量，减少长期卧床的并发症。因此，股骨颈骨折的治疗关键为，早期满意的复位、牢固的内固定及股骨头血供的保护。随骨折时间延长，骨折周围肌肉回缩加重，血肿机化关节囊内压增加，因此郭涛等[8]认为，股骨颈骨折患者行急诊手术能缩短手术时间，减少术中出血，利于术后髋关节功能恢复。对于股骨颈骨折复位情况，我院采用Garden对线指数判断，正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(180°)，复位时可以允许有轻度外翻(160°～180°)，但不能有内翻(<160°)，侧位上应尽可能接近180°，判断时还要注意摄片时体位摆放，需在标准的正侧位片上测量。术中X线透视下闭合复位，利于达到理想复位。张铁山等[9]研究表明，闭合复位组术中出血及手术时间较切开复位组少，手术创伤小。但应注意，对于闭合复位失败者，及时的切开复位也是十分必要的。

最后，关于内固定方式的选择。骨折内固定术主要通过对骨折端加压来发挥稳定骨折端的作用，牢固的内固定有利于促进骨折愈合，但强度过大易引起股骨颈短缩，重者导致双下肢长度不等，影响行走；内固定强度不够，不利于股骨颈骨折愈合，股骨头血供受限，增加卧床时间引发长期卧床并发症，不能实现尽早患肢负重，影响髋关节功能锻炼。DHS固定系统优点是：成角稳定，由头钉(固定钉)和带柄的套筒组成的特殊结构，使其在骨折面发生吸收时，头钉可沿套筒活动对骨折端加压，保证骨折端紧密接触，且术后早期负重使这种接触更加紧密，利于骨折愈合；外侧固定于皮质的接骨板可以对股骨颈后方皮质受损严重的骨折提供可靠的支持，对于骨折线较垂直的骨折更有优势。骆东等[10]的研究表明，在生物力学方面DHS固定系统较CCS更具优势，缺点是手术创伤稍大。CCS固定的优点是手术操作简单，手术时间短，术中出血少，切口小；缺点是单纯螺钉固定支持作用差，不能早期负重，严重的粉碎性骨折、骨折线较垂直的高剪切力骨折不适用(继发骨折移位及髋内翻可能)，且术中为保证3枚螺钉平行对称分布，需多次正侧位透射，射线暴露大。

本研究中，随访时间DHS组[中位数29.5(13～55)月]短于CCS组[中位数42(13～66)月](P<0.05)，这是由于我院早期主要行CCS内固定，后期逐渐开展DHS内固定，但二者随访时间均为1年以上，术后并发症及髋关节功能恢复的评估虽存在不足，但仍具有意义，长期效果待延长随访进一步观察。

结合本研究，在新鲜股骨颈骨折内固定治疗上，DHS及CCS均能坚强固定股骨颈骨折使髋关节功能得到良好恢复，Harris评分和术后相关并发症无统计学差异。DHS术后患肢负重更早，利于尽早患肢功能锻炼。针对DHS固定系统的缺点，在手术中通常会在DHS上方平行增加1枚加压螺钉，防止旋转增加其抗扭转能力，降低骨折端移位风险，同时对于骨质疏松严重者增加的螺钉也能增加其稳定性。综上，我们对内固定术治疗新鲜股骨颈骨折推荐使用DHS固定系统，尤其适用于骨折线较为垂直的不稳定型骨折及严重骨质疏松者。