化疗对Ⅲ～Ⅳ期胃癌患者中医证型影响的研究

骆嘉俊黄学武

（1 广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2 广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广东 广州 510405）

胃癌是指起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其发病部位包括贲门、胃体、幽门，是全球发病率仅次于肺癌、乳腺癌和大肠癌位居第四位的恶性肿瘤。在每年新诊断的癌症病例数中，胃癌高居第二位。我国是胃癌发病率较高的国家，并且对于早期胃癌的诊断率偏低，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位[1]。胃癌最常见的病理类型为腺癌，其他的类型包括腺鳞癌、鳞癌、未分化癌和不能分类的癌等。近年来，虽然生活水平及卫生保健意识普遍提高，但仍未能在胃癌的高危人群中开展大规模普查，因此早期胃癌的诊断比例仍然很低，进展期胃癌的比例居高不下[2]。多数患者就诊时，肿瘤已处于Ⅲ~Ⅳ期，失去手术机会或必须进一步行辅助化疗。但化疗产生的毒副作用对患者的生活质量造成严重的影响，甚至导致患者不能继续接受后续的治疗。中医药在改善晚期胃癌患者临床症状、生活质量、降低化疗毒副作用、延长患者生存期等方面有独特的优势。

中医认识疾病、治疗疾病的基础是辨证论治。辨证即是认证识证的过程。证是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质。论治又称施治，是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系不可分离的两部分。往往胃癌患者随着治疗的进行，相应症状、证型等有可能出现变化，发病初期以标实为主，后期常见以虚损性表现为主。

本研究通过回顾性研究方法，对68例Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者化疗前后中医证型进行统计分析，同时研究其化疗前后证型分布特征，以期为中医联合化疗治疗Ⅲ~Ⅳ期胃癌的辨证分型提供可靠的临床数据支持，从循证医学的角度探索中西医结合治疗胃癌的优势所在。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入研究的68例患者均为广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心于2012年1月1日—2017年3月30日收治的经病理活检诊断及影像学检查明确诊断为Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者。1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华人民共和国卫生部医政司制定的《中国常见恶性肿瘤诊治规范》，经病理学检查确诊为胃癌，病理分期参考美国癌症联合会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）的第7版TNM分期标准。

1.2.2 中医辨证分型、诊疗方案标准 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胃癌中医诊疗方案（试行）》标准。其中虚证为脾气虚证、胃阴虚证、血虚症、脾胃阳虚证的总和，实证为热毒证、痰湿证、血瘀证、肝胃不和证的总和。

1.3 纳入标准 经病理诊断明确，符合胃癌（Ⅲ~Ⅳ期）诊断标准，年龄≥18岁，男女不限；接受中医药联合化疗治疗≥2次；2012年1月1日—2017年3月30日在广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心住院次数，有详细、全面诊疗记录，包括精神状况、主要症状、病理类型、分期、主要诊疗计划、中医证型、中医药干预方案等；化疗结束后3月内有明确复查结果评估疗效；患者及家属配合随访。

1.4 排除标准 不符合上述标准者；多重癌症患者；合并心、肝、脑、肾和造血系统等严重性疾病及精神病患者。1.5脱落标准 不能配合随访，或资料变更等导致未能联系者。

1.6 研究方法 统计68例Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者所使用化疗方案，主要首发症状、舌脉、肿瘤部位、病理类型及分化情况、中医证型等，比较患者化疗前与化疗2个疗程后中医证型变化情况，所有数据均采用均数±标准差表示。统计分析使用SPSS 21.0软件，采用双侧检验，以p＜0.05差异为有统计学意义。其中计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 基线资料 68例Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者，其中男41例，平均年龄 （59.76±13.586） 岁；女27例，平均年龄（55.89±13.565） 岁（F值为0.277）。印戒细胞癌5例，腺癌63例，腺癌中高-中分化2例，中分化14例，中-低分化10例，低分化34例（其中3例未见免疫组化报告）。发生于胃底的10例、胃体25例、胃窦16例，胃底胃体6例，胃体胃窦11例。主要首发症状见表1。

表1 主要首发症状 [例(%)]

2.2 化疗前后中医证型分布 从表2可以看出，Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者化疗前证型先后顺序为：肝胃不和证＞痰湿证＞脾胃阳虚证＞脾气虚证、血虚症＞胃阴虚证＞血瘀证＞热毒证；虚证和实证分别为33例、35例，大致相当；化疗2周期后证型先后顺序为：脾胃阳虚证＞胃阴虚证、血虚证＞脾气虚证＞肝胃不和证＞痰湿证＞血瘀证，其中虚证明显多于实证，卡方检验P=0.03，P<0.05，差异有统计学意义，表明化疗2周期后，虚证例数明显增加。

表2 证型分布 [例(%)]

3 讨论

随着技术的发展，早期筛查的逐渐铺开，胃癌的早期诊断病例比例将越来越高。但现阶段，新发现的胃癌病例仍多为中晚期病例，以手术为中心的治疗模式往往不能满足患者的需求。多学科综合治疗模式急需走上胃癌治疗的大舞台[3]，其中无论是新辅助化疗、辅助化疗均为重要治疗手段，中医药治疗也不可或缺。目前化疗主要分为三大部分：姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗[4]。姑息化疗目的是缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量和延长生存期，常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、紫杉醇、顺铂、奥沙利铂等，化疗方案包括两药联合或三药联合方案，常用的有5FU/LV+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂、FOLFOX、ECF、DCF等，对体力状态差、高龄患者也可考虑口服氟尿嘧啶类或紫杉醇类药物的单药化疗。HER-2阳性者可考虑联合使用曲妥珠单抗。

中医药方面，胃癌属于“胃反”“反胃”“翻胃”“膈症”“积聚”等范畴[5]。胃反首见于《金匮要略·呕吐下利病脉证并治》篇：“朝食暮吐，暮食朝吐，名曰胃反。”明确指出本病病机主要是脾胃损伤，脾失运化，不能腐熟水谷，当时所提出使用的方剂大半夏汤和茯苓泽泻汤，至今仍指导着临床应用。现代医家对胃癌的研究逐渐增多，随着学术交流的增多，当今胃癌的病因病机各家说法大致相仿，达成基本共识。包括钱新兰等[6]提出的大部分胃癌患者发病前均有情志因素方面的改变，多为情志不舒。郑培永等[7]倡导的胃癌发生主要归结为气机不利、正虚为本，或六淫外袭，或饮食不节、恣食醇酒厚味，内外交争而致。综合而言，主要包括情志不舒、饮食不节、胃失和降、脾胃升降失常、运化失司、痰凝气滞、热毒血瘀等交阻于胃，积聚成块，导致正气亏虚、脏腑功能失调，久而成癌。脾气虚证，治以健脾益气为法，方用四君子汤加减；血虚证，治以补血益气为法，方用四物汤加减；脾肾阳虚证，治以温补脾肾为法，方以附子理中汤合右归丸加减；热毒证，治以清热解毒为法，方用清胃散或泻心汤等加减；痰湿证，治以化痰利湿为法，方用二陈汤加减；血瘀证，治以活血化瘀为法，方用膈下逐瘀汤加减；肝胃不和证，治以疏肝和胃为法，方用柴胡疏肝散加减[8]，并随症加减。

患者证型并非一成不变，随着治疗进行，患者证型也在变化。化疗药物作为细胞毒药物，在杀灭恶性肿瘤细胞的同时也在影响着我们的正常细胞与组织，加重患者的脾胃、肝肾功能的负担，造成更多的虚性疾病、虚性状态的发生，甚至影响患者下一步的治疗。化疗期间配合中医药治疗，在增效减毒、益气补虚、和中降逆等方面有独特的优势，为化疗患者保驾护航。

综上所述，化疗对Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者中医证型有影响，突出的是化疗后虚性症状、虚性症候的发生较化疗前明显增多。临床上在化疗联合中医药治疗时必须关注到这一点，可酌情加用补益气血、调补脾胃、滋养肝肾等的补益性的药物。对于化疗后的患者，应重新予以辨证分型，对证用药，从而最大地发挥中医药治疗的优势。