经皮球囊肺动脉瓣成形术治疗肺动脉瓣狭窄临床分析

禹丽，周海宁，陈权，张永恒

四川省遂宁市中心医院心血管中心，四川遂宁 629000

肺动脉瓣狭窄(PS)为先天性心脏病(CHD)的常见类型，发病率约占先心病的7%～10%[1]，可在肺动脉干及分支、瓣膜、漏斗部等部位发病，且可能合并其他心血管病变，但单纯性PS仍为主要类型，约占8%左右[2]，既往多通过外科手术矫治PS畸形，但需开胸，创伤大，遗留术痕，住院时间长等。1982年，研究报道首例经皮肺动脉瓣球囊扩张术(PBPV)获得成功，后随理念、技术的成熟，通过20多年的发展，PBPV已逐渐成为外科手术的替代疗法[3]。于2010年12月—2014年12月行PBPV治疗单纯性PS患者32例，随访近期效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共32例患者，其中男14例，女18例，年龄3～38 岁，平均（13±6）岁；体重 12～60（21±8）kg。所有病例入院后进行包括病史、查体、辅助检查和实验室检查等全面的评估。所选病例均通过伦理委员会的批准，患者及家属均知情同意。PBPV手术排除标准：重度发育不良型 PS；肺动脉瓣下漏斗处有明显狭窄；合并严重心内科疾病，如重度心衰等；合并其他需要心外科手术矫治畸形者等。患者病理类型见表1。

1.2 心导管检查

成人局部麻醉，不能配合的患儿予静脉复合麻醉，气管插管，辅助呼吸，监测动脉血压、心动图、氧饱和度。右心导管检查，记录右心室、肺动脉压力，右心室造影显示32例患者均典型穹窿样肺动脉瓣征、射流征；分析狭窄程度、类型、有无漏斗部和肺动脉及分支狭窄，怀疑合并畸形患者需行相应心血管造影排除；测量肺动脉瓣环的直径及肺动脉瓣的开放口径；依据心导管测量的右心室-肺动脉收缩压差，将PS分为轻、中、重度，分别＜50 mmHg、 50～100 mmHg)、＞100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa。本组中，轻度 6 例，中度21例，重度5例。

1.3 PBPV术

以端孔导管引入加硬导丝到左下肺动脉，退出端孔导管。使用扩张管扩大股静脉穿刺口，插入球囊导管内。选择单球囊直径比瓣环径大20%～40%；而年长儿童或成人，如瓣环直径＞20 mm，使用双球囊，以达到球囊直径是瓣环直径的1.2～1.3倍。检查球囊情况，有无漏气、破损等情况，沿导丝将球囊中间处定位于最狭窄处，将对比剂稀释同时扩张，观察见腰切迹出现，压力增加后，腰征消失，回抽对比剂，操作时间5～10 s。可重复扩张2～3次。进行右心导管检查，根据肺动脉、右室连续压力曲线得出跨瓣压差值，重复造影对球囊扩张情况进行观察，同时观察右室漏斗部是否有反应性狭窄出现。分析比较PBPV后右房室瓣返流、肺动脉瓣开放、射流。即刻治疗效果评价：如造影结果显示PS已解除，则术后即刻右心室与肺动脉之间跨瓣压差≤25 mmHg，则表示手术效果优，≥50 mmHg为差，需考虑是否更换较大球囊重新PBPV术；部分患者（多系重度PS）行PBPV术后，瓣膜梗阻完全消失，但因出现反应性漏斗部狭窄，右心室压力降低情况较差，而连续压力曲线提示漏斗部、肺动脉压差解除，则也判定为有效[4]。

1.4 统计方法

应用SPSS 14.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，心导管和超声心动图测得球囊扩张前后的右心室收缩期压力，及跨肺动脉瓣压力差比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该组资料无围术期死亡病例。术中4例出现低血压、氧饱和度下降；21例发生一过性的心律失常，表现为短阵室性心动过速，室性早搏等；5例出现心动过缓，予以相应处理后好转；1例充盈球囊时出现心室颤动发生阿斯综合征，回吸球囊后即缓解。PBPV术后右心室与肺动脉跨瓣压差(△P)术前为(74±22)mmHg，术后(28±16)mmHg，比较差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表2。

表1 病理类型汇总

表2 PBPV 术前术后血流动力学变化[（±s），mmHg]

表2 PBPV 术前术后血流动力学变化[（±s），mmHg]

时间肺动脉狭窄合并瓣下狭窄右室压 肺动脉压 跨瓣压肺动脉狭窄合并瓣上狭窄右室压 肺动脉压 跨瓣压术前术后t值 P值8 5.6 2±3 3.2 8 4 3.6 2±2 0.6 4 1 0.6 2 5 0.0 0 0 2 0.6 8±4.3 2 2 3.0 1±3.9 6—3.2 0 7 0.0 0 0(7 4±2 2)2 8±1 6 1 1.1 8 8 0.0 0 0 7 9.6 2±1 8.7 5 4 2.3 0±1 9.9 8 1 0.3 2 4 0.0 0 0 2 8.6 2±6.8 8 2 2.6 4±6.1 7 3.9 2 4 0.0 2 2 8 0±2 4 3 2±1 4 1 1.6 2 8 0.0 0 0

3 讨论

PS是一类右室流出道梗阻先心病，根据狭窄部位分为3种类型：瓣上、瓣膜、瓣下型狭窄，其中单纯瓣膜型Ps最常见，占80%～90%[5]。表现在瓣口狭窄，瓣膜肥厚，重者瓣叶融合为圆锥状。PS患者典型体征：肺动脉瓣听诊区即胸骨L2可闻及喷射性收缩期杂音，且第二心音减弱，本次研究所有患者肺动脉瓣区闻及杂音，约56%患者有明显症状[6]。由于右心系统的长期超负荷，引起右心肥厚，该研究中75%患者有明确心电图异常，表现为电轴右偏及右束支传导阻滞，中重度PS患者多见。心脏X线片，患者的肺动脉段可突出，缘由血流通过狭窄肺动脉瓣后，导致肺动脉干狭窄后扩张，且常累及左侧肺动脉，该组病例约50%有出现X线异常。PS患者增加右心室射血阻力，引发右心室肥厚，导致右心室扩张及右心衰竭，严重会导致运动性晕厥或猝死。既往多通过外科手术矫治PS畸形，近年来PBPV逐渐成为外科手术的替代疗法，主要机理是通过扩张球囊撕裂瓣膜薄弱部位而解除梗阻[7]。

该组病例资料显示，经右心导管检查测得肺动脉跨瓣压差由术前(74±22)mmHg下降为(21.8±18.6)mmHg(P<0.05)，术后即刻疗效优良，与相关报道[8]中提出，PBPV治疗肺动脉瓣狭窄后，测得肺动脉跨瓣压差由术前(76±10)mmHg下降为(23.4±17.6)mmHg的结果相近。有研究指出形态正常的肺动脉瓣膜PS，术后即刻成功率明显高于发育不良瓣膜和复杂瓣膜PS，回顾分析该组病例选择方面，排除了发育不良瓣膜或复杂瓣膜形态患者，这是该组病例取得良好治疗效果的原因之一。

该组32例患者术后没有发生严重并发症，对PS介入治疗除熟练的手术技巧外：①严格掌握手术适应证，术前筛选病例非常重要，最佳适应证为单纯 PS，其肺动脉瓣跨瓣压差＞6.7 kPa(50 mmHg)；②PS并继发性右室流出道狭窄；③通常选择球囊长度为25～40 mm；对于婴儿或重度PS，宜首先选用扩张球囊直径与瓣膜直径相同，必要时可再加用直径稍大球囊导管依次扩张；④通常充盈球囊压3～5 kPa，应对充盈、排空时间进行严格控制，通常10 s以内，从而保证体征稳定，避免血压、心率等异常波动。另外年龄也可能影响手术疗效。

综上所述，应用经皮球囊肺动脉瓣成形术治疗PS患者，操作简单，创伤小、效果确切，不需开胸、输血和体外循环，并发症少、住院时间短，患者易接受，可作为单纯性PS的首选治疗方法。