超声引导下深静脉穿刺术在心脏外科ICU临床教学中的应用

戚晓通 马路遥

（南京医科大学第一附属医院心脏大血管外科，江苏 南京 210029）

深静脉穿刺置管术在监护病房中使用比较普遍，在危重患者的抢救治疗中起着非常重要的作用。既往，各个医院ICU中应用较多的是根据体表标记定位的盲穿法，但是因对操作者的经验要求高，穿刺成功率低，操作并发症多等因素导致临床年轻医生难以学习[1]。近年来，随着医院的发展，硬件设备较好、技术较成熟的医院ICU开展了超声引导下深静脉穿刺置管术。该技术的引入，使穿刺的成功率明显提高、并发症的发生率明显减少，而且超声判断静脉与体表解剖标志的关系比较明确，因此在深静脉穿刺中使用超声引导具有诸多优势[2]。本文即比较超声引导与传统的解剖盲探法在心脏外科ICU规培医生深静脉穿刺临床教学中的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月至2018年5月来我院心脏外科ICU行规范化培训的医生40名进行教学。所有医生采用随机数字法进行分组，分为实验组(20名)和对照组(20名)，两组医生在性别比例方面无明显差异。

1.2 研究方法

对照组根据体表标志使用盲穿法,以右侧颈内静脉前路入路法为例,在右侧颈前三角区域上部摸到颈总动脉,颈内静脉在动脉外侧约1cm处，选择此处作为进针点。先用5ml空针的小针穿刺看是否能抽到回血,找到进针点后保持进针方向和角度不变,改用深静脉穿刺针,根据小针进针的方向穿刺，因静脉比较表浅，注意穿刺不要太深。若针筒中看见暗红色血液则说明穿刺成功,将穿刺针固定,将导丝置入约20cm后退出穿刺针,扩皮器扩皮,然后将深静脉导管沿导丝置人。注射器回抽回血通畅后用缝线固定，肝素盐水封管。实验组在超声引导下行深静脉穿刺,具体步骤为带教医师首先采用与对照组相同的方法确定穿刺点,然后使用超声观察颈内静脉与周围毗邻结构等情况,在超声引导下确定穿刺点。比较超声引导下与盲穿法定位所获得穿刺点的异同，再在超声引导下穿刺右颈内静脉,见暗红色回血则表示成功的进行了穿刺。其余的操作与盲穿法类似。

1.3 效果考核

示教培训结束后分别对实验组和对照组进行考核，考核内容为：穿刺置管时间，首次穿刺成功率，穿刺相关并发症。穿刺置管时间定义为：从皮肤消毒至缝合固定完毕所需的时间。首次穿刺成功率定义为：进行第一次穿刺即成功，首次穿刺成功的次数比该组患者总人数称为首次穿刺成功率。穿刺相关并发症包括误入颈内动脉或者发生同侧气胸。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行统计学分析,计数资料的组间比较采用2检验,计量资料若为正态分布，则使用(均数±标准差),两组间比较使用 t检验,P＜0.05为差异具有明显统计学意义。

2 结果

实验组与对照组比较，平均穿刺置管时间（12.2±2.5min vs 26.4±3.2min）， 首 次 穿 刺 成 功 率 （71.3%vs43.5%），穿刺并发症（2.5%vs8.6%），均有明显统计学差异（P＜0.05）（表 1）。

表1 实验组与对照组结果比较

3 讨论

心脏外科重症监护病房的患者病情危重，常常需要进行连续血流动力学监测和联合静脉泵入多种血管活性药物，升血压药物多为血管收缩药物，对外周血管刺激大，容易导致外周血管缺血坏死，因此深静脉置管很有必要。而在临床中，由于患者病情重，血压低，静脉往往塌陷，另外部分患者个体差异大，血管条件变化大，很多患者因为无法及时建立静脉通道而延误治疗。因此，更快更好更安全的建立静脉通路非常重要。

由于深静脉和体表标志的相对位置差别较大，在盲穿的情况下，穿刺成功率低，为了避免出现并发症，很多医生不愿意让规培医生有动手的机会，这也是规培医生的教学难点。超声的出现提高了深静脉穿刺的成功率[3]，这样间接的为教学也提供了很多机会，比如在血压很低的患者上行锁骨下静脉穿刺更容易成功，在凝血功能障碍患者上也可以避免误入动脉，避免恶性后果的发生[4]，超声引导在其中起了举足轻重的作用，同时临床教学也获得了便利。

超声引导下深静脉穿刺置管术在临床教学中有以下优势[5-6]：（1）穿刺前对颈内静脉及其毗邻关系进行了充分评估，对颈内静脉的走行路径仔细观察、静脉是否充盈、静脉是否随呼吸变化等情况都有了充分的了解。（2）超声引导下，可以做到在直视下穿刺，进针的角度和深度可以随时调整，减少了穿刺过深、过偏而损伤胸膜、动脉等不良事件的风险。（3）由于颈内静脉受患者呼吸运动的影响，选择在静脉充盈最佳时穿刺成功率更高。（4）超声引导在一些困难穿刺患者，比如严重水肿、体型肥胖、体位受限、穿刺部位疤痕等更容易获得成功。（5）超声引导下穿刺成功率高，可以增加穿刺成功者的自信心，使下次操作更容易成功。本文的研究发现超声引导穿刺时间短，成功率高，并发症少，体现了超声引导下深静脉穿刺的优势，便于年轻医生在临床学习中掌握。

综上所述，在深静脉穿刺临床教学中采用超声引导进行评价分析，有利于提高成功率，可以提高心脏外科ICU规培医生临床教学的效果。