125I粒子植入术后肿瘤针道种植转移的临床观察

郭立文， 俞炎平， 江海涛， 姚 征， 练维生

125I粒子植入术是近年发展起来的肿瘤放射治疗新技术［1-2］，目前临床上主要是通过影像引导下经皮直接穿刺肿瘤组织进行植入。本研究回顾性分析2007年1月至2017年1月行CT导引下经皮125I粒子植入术患者的临床资料，探讨125I粒子植入术后穿刺道医源性种植转移的临床观察和防治。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2017年1月，我院介入治疗科共行CT导引下125I粒子植入术治疗恶性肿瘤患者共1 260例，其中男932例，女328例，年龄23～85岁，平均（54.6±21.5）岁，病灶位于肝脏 583 例，肺部320例，胰腺120例，盆腔78例，其他部位105例，所有患者术前均经病理证实。125I粒子均为宁波君安药业有限公司生产，每个粒子长4.5 mm、直径0.8 mm，表面活度为0.6～0.8 mCi，半衰期为59.6 d。

1.2 125I粒子植入方法

首先制定治疗计划，根据术前14 d内的肿瘤增强CT扫描图像，由专职物理师确定病灶的物理剂量，应用治疗计划系统（treatment plan system，TPS）将CT图像进行三维重建，确定靶区、进针方向以及计算出所需的125I粒子总数。术中根据布源需要确定进针点位置及数目后，常规消毒、铺无菌巾、局麻穿刺点，在CT导向下将18 G粒子植入针插入至病灶局部，拔出针芯，使用仓式粒子植入枪经针鞘植入125I粒子，每个粒子间隔0.5～1.0 cm，操作完成后插入针芯、拔出植入针，消毒并包扎穿刺点。术后酌情给予止血、抗炎治疗，1～3个月内行CT/MR扫描复查，观察粒子分布和病灶大小变化，必要时补充粒子治疗。

2 结果

共6例（0.48%，6/1 260）患者发生肿瘤针道种植转移，首次被发现肿瘤种植转移灶时的影像学表现见图1，其中箭头表示首次发现时针道转移性肿瘤的部位。所有患者均为男性，平均年龄51.7岁，其中穿刺部位为肝部病灶4例，发生率0.69%（4/583），肺部病灶 2例，发生率0.63%（2/320），病理示3例为低分化，2例中低分化，1例为高分化；平均使用穿刺针（9.5±3.8）根；平均植入粒子数（80.8±42.9）颗；全部根据术前TPS行多角度布针穿刺；4例肿瘤血供丰富；所有患者行125I粒子植入治疗时均无合并胸腔或腹腔积液，治疗后近期（2周内）均未联用化疗、TACE或常规放疗等其他抗肿瘤治疗；肿瘤针道种植转移发生的中位时间为（113.7±34.3）d；种植瘤平均体积（长径×短径×短径/2）为 8.09 cm3（见表1）。针对转移灶的治疗：3例行粒子植入治疗，1例行外科切除，1例行放射治疗，均取得良好疗效，1例患者因转移灶广泛，病情重，家属放弃治疗。

图1 6例患者首次被发现肿瘤种植转移灶时的影像学表现（箭头示针道转移性肿瘤部位）

3 讨论

肿瘤针道种植转移是经皮穿刺放射性粒子植入术的一项少见并发症［3-4］。理论上讲，放射性粒子植入术中穿刺肿瘤，可使部分肿瘤细胞、组织脱落入组织间隙或黏附于植入针针芯、针鞘，在植入针退出过程中肿瘤细胞脱落入针道，发生肿瘤种植转移［5］。 Ochsner等［6］在 1942 年最先报道 2 例原发性肺癌的针道种植转移，第1次对穿刺活检可能导致针道种植转移提出顾虑。Ryd等［7］的实验研究显示，穿刺实体肿瘤后每条针道会有103～104个肿瘤细胞种植；Chang等［8］报道从穿刺到发现肿瘤针道种植转移的平均时间为267 d（116～619 d），发生率为0.76%（8/1 055），并且认为针道种植转移与所使用的穿刺针型号相关［9］；Kosugi等［10］在超声导引下经皮穿刺372例肝癌和73例胰腺癌患者，针道种植转移瘤发生率分别为 1.6%（6/372）和 1.4%（1/73），从穿刺到发现种植肿瘤的平均时间为11.2个月（5～25个月），并提出针道种植转移发生率与穿刺操作方式（无水乙醇注射、穿刺活检、微波消融）无关，与肿瘤病理分化程度也无关，手术切除是治疗种植瘤的有效方法。

表1 6例发生肿瘤针道种植转移患者的临床资料

经皮穿刺125I放射性粒子植入术后肿瘤针道种植转移的发生率未见统计数据报道，但是由于粒子植入术时往往需要多针多角度穿刺，理论上肿瘤发生针道种植转移的概率比穿刺活检术高，王娟等［5］将粒子植入术中针芯、针鞘表面组织涂片送病理检查，结果显示，针鞘表面组织涂片阳性率为5.2%（13/250），针芯阳性率为 2.8%（7/250）。 他们还观察了CT引导下经胃入路植入放射性粒子治疗腹膜后转移癌的安全性和初步疗效，10例患者中有1例在术后1个月出现穿刺针道皮下种植，均未出现出血、腹膜炎、放射性皮肤损伤、粒子移位等并发症［11］。本研究中，经皮穿刺放射性粒子植入术后出现肿瘤针道种植转移率为0.48%，其中穿刺部位为肝部病灶发生率0.69%（4/583），肺部病灶发生率0.63%（2/320），与前述报道发生率相似或略低，发现针道肿瘤种植转移的时间为（113.7±34.3）d，比前述文献报道的短，主要是由于粒子植入术后，我们会对患者进行随访，定期及时的影像学复查，有利于早期发现肿瘤种植。经皮穿刺放射性粒子植入术后发生肿瘤针道种植转移的风险因素有：肿瘤位于器官表面或被膜下，穿刺时经过的正常组织少；多针多角度穿刺以及肿瘤血供丰富、分化差等。

总之，经皮放射性粒子植入术后可能会导致肿瘤针道种植转移，虽然发生率低，但仍需临床医师重视，通过提高操作医师的穿刺水平、优化术前治疗计划、术中采取相应预防措施，以及术后积极抗肿瘤治疗和定期随访是十分必要的。