腹主动脉与髂内动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用对比研究

张 剑， 张文淼， 黄士勇， 范良好， 胡文豪

凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）附着于原子宫瘢痕部位，常伴有胎盘植入［1］。研究表明1次剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘伴胎盘植入风险增加24%［2］。传统剖宫产术中PPP尤其是伴有胎盘植入产妇有极大可能发生不可控制大出血，其中10%出血量甚至＞1万mL［3］。临时性髂内动脉、髂总动脉及腹主动脉球囊阻断术，目前已应用于PPP产妇剖宫产并可有效降低术中出血［4-5］。本研究对比分析PPP产妇剖宫产前临时性双侧髂内动脉球囊阻断与腹主动脉球囊阻断的临床效果及安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2015年9月至2017年9月在温州医科大学附属第一医院待分娩PPP产妇33例，其中17例（A组）剖宫产术前接受双侧髂内动脉临时球囊阻断术，16例（B组）接受腹主动脉临时球囊预置术。A、B组产妇年龄、孕周、孕次、剖宫产次及胎盘植入差异均无统计学意义（表1）。所有产妇术前均经临床病史、彩色多普勒超声或/和MR证实为PPP伴/不伴胎盘植入，其中A组1例胎盘植入部分侵及膀胱（图 1）。

表1 两组产妇基本资料对比

图1 PPP伴胎盘植入

1.2 手术方法

A组剖宫产前先预置双侧髂内动脉球囊：Seldinger技术穿刺双侧股动脉，置入6 F导管鞘，5 F Cobra导管超选至双侧髂内动脉，通过导丝导管交换技术分别送入Armada 35球囊导管（12 mm×40 mm×80 cm，美国 Abbott Vascular公司），确定球囊位置，压力泵充盈球囊，记录有效阻断双侧髂内动脉压力值，然后抽空球囊，固定球囊导管体外段并在体外段近导管鞘端作一标志，以确保剖宫产术中球囊导管在位；B组预置腹主动脉球囊：Seldinger技术穿刺右/左股动脉，置入8 F导管鞘，经鞘送入腹主动脉Atlas球囊导管（18 mm×40 mm，美国Bard公司）至第2腰椎下缘（双侧肾动脉开口以下），确定球囊导管位置，用压力泵充盈球囊，记录有效阻断腹主动脉压力值，然后抽空球囊，固定球囊导管体外段，并在体外段近导管鞘端作一标志，以确保剖宫产术中球囊导管在位。为了减少孕妇和胎儿接受X线剂量，术中采用低剂量采集模式，尽可能减少图像采集和透视时间。

术毕即刻转送患者至手术室行全身麻醉剖宫产：下腹正中纵切口打开腹腔，胎盘打洞取出胎儿后即用压力泵向球囊内注入0.9%氯化钠溶液扩张双侧髂内动脉球囊/腹主动脉球囊至预置时记录的有效压力值，使之充盈阻断双侧髂内动脉/腹主动脉（每间隔15 min用含肝素0.9%氯化钠溶液冲洗球囊导管及导管鞘，B组球囊每阻断45～60 min松开恢复血流15 min）；继续剥离胎盘，根据术中胎盘植入情况及出血量确定是否切除子宫，随后以局部缝扎、宫腔球囊填塞、子宫注射缩宫素20 U等方式止血，观察子宫出血情况，若无活动性出血则放空球囊、缝合子宫；取出球囊导管，拔除导管鞘，股动脉穿刺处加压包扎6 h，双下肢制动24 h。

1.3 观察指标与随访

观察记录透视时间、辐射剂量、手术时间、术中出血量、剖宫产时间、新生儿Apgar评分及手术相关并发症。出院后电话随访2～24个月，了解产妇月经恢复及新生儿生长发育情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件作统计学分析。计数资料用χ2检验，计量资料用独立样本t检验，以均数±标准差（±s）表示，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A、B组产妇均成功完成双侧髂内动脉/腹主动脉临时球囊阻断术（图2），术中均未出现穿刺出血、血肿、对比剂过敏等；剖宫产术中均未切除子宫。A、B组平均透视时间、辐射剂量、术中出血量差异均有统计学意义（P＜0.05），剖宫产时间、新生儿Apgar评分差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2），PPP伴胎盘植入与不伴胎盘植入产妇术中出血量差异均有统计学意义（P≤0.05）（表 3）。

图2 双侧髂内动脉球囊及腹主动脉球囊预置术影像

表2 两组观察指标对比

表3 PPP伴或不伴胎盘植入产妇术中每例平均出血量对比

A、B组均未发生假性动脉瘤、动脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成等手术相关并发症，部分产妇术后股动脉穿刺点轻度疼痛，2～4 d后症状消失；A组术后有2例因术中出血偏多转重症监护室，经治疗后出院。全部33例产妇术后42 d门诊随访彩色多普勒超声，均显示子宫复旧良好，子宫附件正常；电话随访新生儿生长发育情况，均未见明显异常。

3 讨论

Chattopadhyay 等［1］1993 年首先提出 PPP 定义，即产妇既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，常伴有胎盘植入。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层及浆膜层，甚至穿出浆膜层侵入邻近器官（图1），形成PPP伴胎盘植入。有研究表明1次剖宫产后前置胎盘伴胎盘植入风险增加24%，3次以上增加67%［2］。胎盘植入可导致大量产科出血，并由此发生弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭，甚至死亡。有文献报道PPP伴、不伴胎盘植入剖宫产术中平均出血量分别为 3 128 mL、678 mL［6］。 本研究中 PPP伴胎盘植入术中平均出血量1 256.80 mL，不伴胎盘植入术中平均出血量445.45 mL，均低于传统剖宫产术中出血量。Machado［7］研究报道，胎盘植入已取代宫缩乏力成为急症子宫切除的首要原因。Miller等［2］回顾性分析46例胎盘植入剖宫产术，其中出血＞2 000 mL 32例，＞5 000 mL 9例，＞10 000 mL 4例，＞20 000 mL 1例。

对前置胎盘高危产妇首选彩色多普勒超声检查，对不能作出明确结论，尤其是胎盘位于子宫后壁宜采用MR检查，以提高诊断准确性［8］。术前准确诊断，对于术前准备和手术方式选择至关重要。本研究33例PPP均经彩色超声和/或MR、既往病史确诊，其中A组伴胎盘植入10例（10/17，1例胎盘植入侵及膀胱），B组伴胎盘植入12例（12/16），术后证实诊断准确率为100%。

既往对胎盘植入传统治疗方法是剖宫产终止妊娠，并主动行全子宫切除，导致产妇脏器丢失并丧失再次生育能力，且术中仍存在较大出血风险［9］。保留子宫方法如子宫收缩剂、子宫填塞和血管结扎等，均易引起大出血和其它严重并发症。随着近年介入医学不断发展，髂内动脉或子宫动脉栓塞成为治疗子宫出血（动静脉畸形、异味妊娠和胎盘植入）有效手段［10-11］。 文献报道盆腔动脉栓塞（PAE）可有效控制产后出血［12］，然而这通常作为产后大出血补救治疗措施，若不及时仍需切除子宫，甚至引起产妇死亡。因此，须寻求一种更加安全、有效的治疗方式，以减少PPP（尤其是伴胎盘植入）术中、术后出血，降低子宫切除率。

球囊封堵控制出血方法由 Edwards等［13］1953年提出。子宫血供90%源于髂内动脉前支，髂内动脉球囊可暂时性阻断髂内动脉血流，降低球囊远端动脉压，减少剖宫产术中出血［14］，但髂内动脉球囊并不能完全阻断盆腔脏器血供，因为盆腔内血管有丰富侧支循环［12］，闭孔动脉及腰动脉、骶正中动脉、直肠动脉、股动脉、胸廓内动脉均可能沟通髂内动脉和髂外动脉［15］，本中心在临床上也曾遇见卵巢动脉及髂外动脉分支参与子宫供血（图3）。本研究A组球囊均送至髂内动脉前后分支前，术中平均出血量1 129.40 mL，B组球囊送至第2腰椎下缘（避开双侧肾动脉开口），术中平均出血量834.38 mL，均低于文献报道 3 000～5 000 mL［6］，且 B 组与 A 组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；表明腹主动脉球囊能更广泛地阻断盆腔脏器血供，减少髂内动脉以外动脉参与子宫供血所致剖宫产术中出血。

图3 卵巢动脉及髂外动脉分支参与子宫供血影像

韦玮等［16］研究检测球囊阻断前后静脉血血浆总超氧化物歧化酶（T-SOD，黄嘌呤氧化酶法）及丙二醛（MDA，硫代巴比妥酸法）含量，发现单次球囊阻断90 min时T-SOD、MDA变化显著，但术后 4 h复测提示恢复正常水平；认为＜90 min球囊阻断对机体总体损伤较为轻微，为安全时限。本研究B组球囊单次阻断时间45～60 min，处于安全时限内。本研究A、B组33例产妇术中、术后均未发生假性动脉瘤、动脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成、穿刺部位血肿等手术相关并发症，A组术后有2例因术中出血偏多转重症监护室，经治疗后出院；两组均无子宫切除，脏器丢失率为0%。

为减少X线辐射对产妇及胎儿的影响，本研究采取以下措施：①球囊预置术中采用低剂量采集模式，射线防护用品遮挡孕妇腹部及非手术区域，如甲状腺、乳腺等敏感部位；②采用距离防护，如孕妇尽量远离球管，靠近平板探测器；③熟练操作，尽量减少透视时间。A组双侧髂内动脉球囊预置术平均操作时间 136（55～336） s，平均辐射剂量 55（18～93）mGy，B组腹主动脉球囊预置术平均操作时间25（9～46） s，平均辐射剂量 8（3～13） mGy，均低于国际放射委员会制定的胎儿疾病发生最低辐射剂量 100 mGy［17］；但 B 组透视时间、辐射剂量均低于A组（P＜0.05）。两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后随访新生儿发育情况均未见明显异常。

综上所述，PPP（伴胎盘植入）剖宫产术中双侧髂内动脉临时球囊阻断或腹主动脉临时球囊阻断，可有效阻断球囊远端动脉血流，显著减少剖宫产术中出血量，降低出血风险，降低子宫切除概率，减少并发症发生，避免胎盘原位保留相关大出血、感染、败血症和DIC［18-19］，但腹主动脉球囊阻断效果更佳，剖宫产出血更少。A、B组辐射剂量均＜100 mGy，对孕妇及胎儿均安全，但腹主动脉球囊阻断术辐射剂量更少，操作更简便，更经济。条件允许情况下，推荐优先应用腹主动脉球囊阻断术。