血管内超声在非血栓性髂静脉受压综合征诊治中的价值

王 翔， 周 斌， 陈国君， 洪 毅， 葛 进， 李钦传

髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是导致慢性下肢静脉功能不全和急性下肢深静脉血栓形成的重要原因［1-2］。IVCS早期阶段，即非血栓性 IVCS（nonthrombotic IVCS，NIVCS）准确诊断尤为重要。本研究回顾性分析采用血管内超声（IVUS）诊断和治疗NIVCS患者临床资料，探讨IVUS诊断和治疗价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2011年1月至2017年1月同济大学附属东方医院共收治下肢静脉曲张患者4 823例。对其中324例重度静脉曲张伴下肢明显水肿/严重下肢皮肤营养性改变患者行顺行下肢深静脉造影，以明确髂静脉情况；无法明确手术指征时进一步作IVUS确诊；对髂静脉狭窄＞50%患者行髂静脉球囊扩张和支架植入术。患者排除标准：①年龄＜40岁、＞75岁且髂静脉狭窄狭窄率＜70%；②有深静脉血栓形成和血栓形成后遗症；③盆腔占位和盆腔接受放射治疗者。

1.2 治疗方法

手术在局部麻醉下进行，患肢股静脉顺行穿刺置入血管鞘，经血管鞘作正侧位及斜位多角度造影，造影提示①髂静脉充盈缺损或形成分隔，狭窄＞50%甚至闭塞受压段左髂静脉前后位投照直径明显增宽，显影变淡，②侧支循环形成，③患侧静脉排空延迟时NIVCS诊断成立，④部分造影无法明确手术指征或狭窄程度与临床症状不符时，送入Visions PV8.2 IVUS导管（美国Volcano公司）作进一步诊断；狭窄＞50%，则检测受压髂静脉近远端直径和长度，取12～16 mm XXLTM球囊扩张导管（美国Boston科技公司）进行预扩张，植入合适直径（14～18 mm）和长度（60～90 mm）Wallstent支架（美国Boston科技公司），检测支架内残余狭窄仍＞30%后再以相应尺寸球囊1∶1作后扩张。

1.3 术后处理与疗效评价

术后常规穿着弹力袜，予华法林抗凝治疗至少3个月，调整国际标准化比值（INR）在2～2.5。3～6个月后静脉曲张严重患者接受大隐静脉高位结扎联合剥脱术，穿弹力袜至少3个月。术后6、12、24个月随访体检和静脉超声、髂静脉CT检查，了解髂静脉支架一期通畅率、介入治疗相关并发症发生率及下肢静脉高压相关症状缓解情况。技术成功率定义：治疗段血管通畅，残余狭窄＜30%且无夹层或对比剂外渗。一期通畅率定义：支架未经再次干预的通畅率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件作统计学分析。计数资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用自身对照t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者特点

本研究确诊NIVCS患者165例，占所有收治下肢静脉曲张患者3.4%（165/4 823）。排除部分保守治疗患者，接受进一步腔内治疗患者共131例（139肢）。其中男76例，女55例，男女比为1.38∶1；年龄 30～73 岁，平均（54.9±11.2）岁；左侧病变 102例，右侧病变21例，左右侧比约为5∶1，双侧病变8例（表1）。髂静脉造影显示，左侧病变直接征象表现为髂静脉分隔形成或闭塞、对比剂充盈缺损或狭窄＞50%患者62例（56.4%），间接征象表现为静脉直径增宽、对比剂变淡、有动脉切迹或对比剂滞留患者 89例（80.9%），侧支循环形成 93例（84.5%）；右侧病变以直接征象静脉狭窄为主，部分伴有侧支循环。

2.2 IVUS检查结果

髂静脉造影确诊NIVCS 81例，通过IVUS进一步确诊84例（50.9%），见图1～3。所有IVUS检查均获成功，未出现相关并发症。造影、IVUS显示平均狭窄率分别为（33±18）%、（78±16）%（狭窄病变直径与IVUS导管直径相等时狭窄率为100%），狭窄段最小直径分别为（8.20±3.70） mm、（6.52±2.52） mm［相对正常参考血管管径分别为（12.64±3.00） mm、（15.41±3.55）mm］。两种检查结果差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。如果以IVUS为标准，默认IVUS检测狭窄率＞50%为阳性，则髂静脉造影灵敏度为49%。

表1 接受腔内治疗患者一般状况 n=131

图1 髂静脉造影与IVUS对比

图2 IVUS影像表现

图3 髂静脉血栓后遗症腔内治疗术后6个月IVUS示静脉支架内膜增生

2.3 腔内治疗结果

所有腔内治疗均采用髂静脉病变段球囊扩张和支架植入术，共植入Wallstent支架139枚，技术成功率100%。术后予华法林口服抗凝治疗3个月。127例严重下肢静脉曲张患者术后3～6个月复查髂静脉CT或造影证实支架通畅，予以大隐静脉高位结扎剥脱术。

术后随访12～48个月，平均15.7个月。手术过程中部分患者发生腰背和下腹部疼痛，术后大多即刻好转，个别术后2～5 d好转，无需镇痛处理。无深静脉血栓形成及皮下淤血、髂静脉穿孔等介入治疗相关并发症发生。术后12个月支架一期通畅率100%。随访期间患肢肿胀缓解率81.6%（107/131），溃疡治愈率95.7%（22/23）。1例髂静脉支架结合大隐静脉剥脱术后1年静脉曲张复发，再次硬化剂治疗后静脉曲张消失；1例术后3个月出现血栓性浅静脉炎，予抗凝、抗感染治疗后痊愈；1例术后1个月余下肢皮肤溃疡愈合，1年后同样部位再次出现溃疡，予换药及弹力袜保守治疗后愈合。

3 讨论

3.1 NIVCS病变传统诊断方法局限性

既往许多学者对不同方法诊断NIVCS作了探索。①静脉压差检测：国内多个医院临床实践表明，静息状态下平卧位患处近、远端压力差及患侧与对侧股静脉压力差均不明显［3-4］。本研究认为静息状态下侧支循环可能充分代偿，但在动态情况下可能无法满足生理需要，静脉测压对NIVCS治疗指导意义较低。②超声检查：主要问题在于对髂静脉这种较深部血管有时因肠道气体无法仔细观察，且静脉压力太小，直径流速等指标判读与操作者手持探头检查手法有很大关联，不同检查者检测一致性较差，相对客观性不够。③CT/MR检查：两者相对超声检查可有更高的检测灵敏度［5］，但由于静脉壁薄弱，CT/MR可能无法明确辨认部分患者静脉边界，或静脉内对比剂浓度不均导致误判。静脉病变内部粘连结构大都很细很薄，CT/MR也无法辨认。既往研究表明MR检查空间分辨率有限，单次MR检查诊断髂静脉狭窄并不可靠［6］。

传统NIVCS诊断金标准为静脉造影。但本组患者造影结果中可确切检测狭窄的直接征象仅占56.4%，其余均为间接表现，对手术标准而言不够客观。有研究认为侧支循环提示有手术指征。但Neglen等［7］研究报道，并非所有NIVCS会形成侧支代偿。仅以侧支作为手术指征无疑会遗漏病变。因此，目前只有髂静脉狭窄率＞50%是较为客观可行的手术指征［8-9］。然而很多病变通过造影检查无法明确狭窄程度，且腔内病变无法自造影中观察到［10］。

3.2 IVUS评估病变更精准

多项回顾性研究分析比较了IVUS与静脉造影评估NIVCS病变狭窄程度的精确度。Derubertis等［11］研究显示造影测得左髂总静脉最小管径值较IVUS检测值高估61%。Gagne等［12］研究表明造影与IVUS相比，可低估11%狭窄率。Hingorani等［13］研究显示IVUS诊断病变中17.2%在静脉造影上无任何异常表现，＞40%患者静脉造影无法判断病变狭窄段或提供准确病变部位。Neglen等［7］研究显示，IVUS测得狭窄＞70%患者在静脉造影检查中灵敏度仅为45%，阴性预测值为49%。因此，仅靠静脉造影无法满足临床要求，本组患者中50.9%需通过IVUS明确手术指征，IVUS评估髂静脉狭窄准确度远优于传统静脉造影。

目前NIVCS手术指征仍存异议。有研究发现，CT检测无症状人群中24%存在＞50%左髂总静脉生理性狭窄［14］；而另有流体力学实验研究表明，受静脉回流多因素影响，单一“重度狭窄”标准不存在［15］。因此本研究认为，该解剖现象可看作“条件致病病变”，即疾病初期该病变呈静默状态，若有创伤、炎症、静脉瓣膜功能不全、静脉返流、腹压增高等情况则会引起静脉高压等一系列并发症，严重时可致血流瘀滞形成血栓［16］。如何判断手术干预时机？单纯以狭窄率作为手术指征无疑是不全面的，本研究建议结合患者年龄、临床症状、狭窄率及治疗要求综合予以判断。除了严格筛选患者，通过IVUS可观察到NIVCS患者存在粘连束带、瓣膜、嵴等腔内异常病变。IVUS发现髂静脉腔内病变时手术干预指征更加强烈，应作为新手术指征进一步临床验证。

3.3 IVUS对优化支架植入起重要作用

IVUS精确检测有助于临床上更准确地选择球囊和支架尺寸，以避免支架过大或过小。支架过大可能刺激内膜增生，发生“跷跷板”效应，导致支架近端直径小于远端直径，易造成局部涡流诱发血栓形成；支架过小可造成静脉流量无明显改善，临床症状无明显缓解，同时影响远期通畅率［17］，甚至导致支架移位不良后果。

通过观察静脉腔内病变可明确支架覆盖起止范围。髂静脉常见压迫点位于左髂总静脉近分叉处，而造影检查可能遗漏高达78%患者近端病变，12%患者对侧髂静脉也可被意外覆盖［18］。IVUS导引可腔内实时监控支架释放，精准定位支架头端位置，避免支架对近端病变支撑不够或进入下腔静脉过多影响对侧血流，也可避免支架对远端病变覆盖不全。支架植入后复查IVUS，尤其是术后疗效不佳或血流不畅时，可协助决策是否需用更大球囊后扩张或补救支架。Raju等［19］建议初次手术和再次介入时均常规应用IVUS检测支架内面积，两者比值表示支架压迫严重程度。

目前IVUS检查主要局限性在于其应用高成本，因此用于NIVCS患者常规筛查不符合国情。考虑到 CT 相比静脉造影有更高灵敏度［5，20］，本中心采用CT与造影结合方式进行常规NIVCS诊断，对高度怀疑病患或常规影像检查无法明确狭窄率患者采用IVUS进一步明确手术指征。腔内超声技术本身也有待进一步发展。如目前超声探头视野受超声频率限制，还存在声学伪影影响结果判读。对于大口径血管或扭曲血管，IVUS导管、导丝系统柔顺性无法保证探头位于血管腔中央，导致横断面影像不能完全垂直于血管长轴，也会形成检测误差。

总之，IVUS是诊断NIVCS新方法，是髂静脉腔内治疗中不可或缺的影像学设备。介入医师在IVUS帮助下对治疗指征把握更加客观、准确。精确观察为NIVCS循证医学研究创造了条件，有助于验证50%狭窄率手术标准是否科学，为制定更合理的手术指征奠定基础。此外，客观的手术指征才能减少介入医师对髂静脉造影间接影像的主观“估计”，增强医疗行为一致性，减少过度医疗及漏诊。