老年房颤患者认知功能障碍分析

吴汀溪，卫红涛，李丹丹，程晟，邢云利

(首都医科大学附属北京友谊医院：1医疗保健中心心血管内科，2药剂科，北京 100050)

随着我国老龄化进程加速，心房颤动(atrial fibrillation，AF)的患病率逐年上升，2004年>80岁老年人AF患病率达7.5%[1]。AF是引发脑卒中的重要因素，而脑卒中是认知功能障碍的独立危险因素。老年人认知功能障碍不仅直接导致生活质量严重下降，同时增加家庭的经济负担。国外研究表明AF也会导致并加剧患者认知功能下降[2-4]，而我国相关报道较少，为此本研究分析了老年AF患者认知功能障碍的特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2017年12月首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心心血管内科住院的老年患者165例，根据是否患有AF分为AF组83例和非AF组82例。纳入标准：(1)年龄≥75岁；12导联心电图、24 h动态心电图结合病史诊断为AF；(2)纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)分级1～2级慢性心力衰竭且病情控制稳定者；(3)既往脑卒中(陈旧性脑梗死、非脑微梗死)。排除标准：(1)年龄<75 岁；(2)瓣膜性心脏病和(或)换瓣者；(3)近半年新发脑梗死或脑出血；(4)脑炎、严重精神疾病、甲亢、严重肝功能不全、不能完成量表者；(5)重复住院。

1.2 方法

收集患者的一般临床资料，包括一般人口特征学(性别、年龄、教育程度等)、合并疾病(高血压、2型糖尿病、既往脑卒中)、肾功能、超声心动图结果。采用蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表和简易智能状态检查(Mini-Mental State Examination，MMSE)量表对患者认知功能进行评估。

MoCA 量表主要从视空间与执行功能、命名、注意力、记忆力、言语功能、抽象思维和定向力7个维度方面进行评估。评分标准：共30分，≥26分为认知功能正常，<26分为认知功能障碍。根据教育程度校正偏倚，如受教育年限≤12年则加1分[5]。

MMSE量表包括时间/方向定位、语言即刻记忆、注意和计算、短程记忆力和语言能力(包括物体命名、语言复述、阅读理解、言语表达、图形描绘)。评分标准：共30分，文化程度不同影响认知功能障碍的界定。高龄老年人≥25分为正常，初中以上文化水平老年人≥27分为正常。18～24分为轻度认知功能障碍，10～17分为中度认知功能障碍，≤9分为重度认知功能障碍[6]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者性别、年龄、教育程度、高血压、糖尿病、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐清除率(creatinine clearance，CCr)、左心室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume，LVESV)和左心室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)差异无统计学意义(P>0.05)。AF组患者相比非AF组患者血肌酐(serum creatinine，SCr)水平较高，左心房内径(left atrium diameter，LAD)长，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)较低，差异具有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 MoCA量表评估结果比较

AF组患者71.1%(59/83)存在认知功能障碍，非AF组患者56.10%(46/82)存在认知功能障碍，差异有统计学意义(P<0.05)。AF组患者MoCA总分(20.27±6.83)分，非AF组患者MoCA总分为(23.16±5.78)分，AF组患者视空间与执行功能、言语功能、抽象思维和定向力以及总分均低于非AF组患者，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 MMSE量表评估结果比较

AF组患者31.3%(26/83)存在认知功能障碍，非AF组患者18.3%(15/82)存在认知功能障碍，差异有统计学意义(P<0.05)。AF组患者MMSE总分为(24.90±5.87)分，非AF组患者MMSE总分为(26.79±4.20)分，AF组患者时间定向、地点定向、注意和计算力、物体命名、图形描绘得分和总分均低于非AF组患者，差异有统计学意义(P<0.05；表3)。

表1 2组患者基线资料比较

AF: atrial fibrillation; DM: diabetes mellitus; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen; CCr: creatinine clearance; LAD: left atrium diameter; LVEDV: left ventricular end diastolic volume; LVESV: left ventricular end systolic volume; LVEF: left ventricular ejection fraction

表2 2组患者MoCA得分比较

MoCA: Montreal Cognitive Assessment; AF: atrial fibrillation

表3 2组患者MMSE得分比较

MMSE: Mini-Mental State Examination; AF: atrial fibrillation

3 讨 论

AF是临床常见的心律失常，是心力衰竭、缺血性脑卒中等心脑血管疾病的危险因素，可导致心房重构，引起心脏结构和心房肌收缩功能损伤。已有研究表明AF患者LAD值较高[7,8]。本研究结果也表明AF组相比非AF组患者LAD值高，LVEF水平低。AF患者常伴心率加快，如心率未得到控制，长期以往会诱发或加重心力衰竭发生，从而使得LVEF水平也下降[9]。

认知功能包括注意力、记忆力、定向方向、执行能力、语言表达、理解力和视觉空间能力等[10]，认知功能障碍患者在客观事物判断方面会出现功能减退，从而影响其生活质量。研究表明AF与认知功能障碍相关[11]。本研究分别采用MoCA量表和MMSE量表对2组患者进行认知功能评估，结果显示，老年AF组患者的MoCA得分为(20.27±6.83)分，MMSE得分为(24.90±5.87)分，均显著低于非AF老年组患者，与国外研究结果一致。Thacker等[12]的研究表明相比非AF组患者，老年AF组患者的MMSE得分每年下降更快。Bunch等[13]经5年随访后发现，AF患者的MMSE得分下降速率快，则认知功能下降更显著。

影响老年认知功能障碍的因素很多，且老年AF患者合并的疾病亦较多，其作用机制可能有以下几点。(1)AF会导致患者血流动力学不稳，引起脑灌注不足，造成神经元及神经胶质细胞缺血缺氧，同时脑血流下降亦直接导致血栓清除率下降[14]，进而导致认知功能下降。(2)研究表明无症状AF患者更易出现静息性脑卒中[15]，可能与认知功能减退相关。(3)AF还会引起体内白细胞介素-6等炎症因子水平升高，导致微血栓形成可能[16，17]，而较高水平的炎症因子最终会累及认知功能[18]。

本研究发现2组患者认知功能下降方面表现不一，MoCA评估差异表现在视空间与执行功能、言语功能、抽象思维和定向力4个方面；MMSE评估差异主要表现在方位定向、注意和计算力、物体命名和图形描绘方面。MoCA评分筛查出59例(71.08%)AF患者发生认知功能障碍，而MMSE评分仅筛查出26例(31.3%)AF患者有认知障碍。有研究表明，尽管MMSE量表在临床应用广泛，可由非专业人士操作和评价，易于掌握，但评分易受年龄、受教育程度和文化背景等因素影响，对中、重度认知功能障碍的灵敏度较高，对轻度认知功能障碍灵敏度较低。而MoCA量表在MMSE量表的基础上，还包括了视空间功能、执行功能等内容，诊断轻度认知功能障碍的灵敏度高[19，20]，但特异度一般。两个量表联合使用可提高认知功能障碍的诊断准确性。

AF患者认知功能障碍主要表现在视空间与执行功能、言语功能、抽象思维、定向力、时间和方向定向、注意和计算力、物体命名和图形描绘方面，极大影响老年人的日常生活，积极转复或维持AF患者窦房结节律，可提高患者的生活质量。本研究的不足之处在于非多中心研究，样本量较小，不同类型AF认知功能障碍的特点未能明晰，具体机制也不十分明确，后期将进一步研究。