自我管理教育课程对社区脑卒中患者的效果

刘秀梅，于潇漪，朱夏媛，范晓红，薛武更，吴瑕，赵琪

(北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京 100078)

脑卒中是社区常见病，其发病率、复发率和致残率都较高，患者往往生活能力下降，社会功能减退，恢复时间也较长[1-3]。研究表明自我管理(self management)可用于慢性病的预防和控制[4，5]。但脑卒中患者往往自我管理意识缺乏，预防观念也淡薄，每年跟医护人员接触的时间也有限，为此我们借鉴香港康复会长期病自我管理教育相关理论，并结合方庄社区脑卒中患者管理的实践工作，设计了一套系统的科学教育课程，目的在于提高脑卒中患者的自我管理意识，改变他们的不健康行为方式，增强患者对脑卒中知识及高危因素的认识，从而在日常生活中调整饮食及合理运动，防止脑卒中复发。本研究对比了这套课程和常规健康教育对脑卒中患者的效果，旨在为课程在社区的推广和应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2011年1月到2016年12月北京市丰台区方庄社区卫生服务中心脑卒中患者115例，其中男性54例，女性61例，随机数字表法分为研究组57例和对照组58例。纳入标准：(1)脑卒中非急性期；(2)无意识障碍，能完成相关量表的测评；(3)无其他严重的实质脏器疾病；(4)无内分泌及精神疾病病史；(5)从进入本研究开始，能在该社区生活1年以上；(6)签署知情同意书。排除标准：(1)一过性脑缺血发作或既往有类似疾病史且留下功能障碍及严重认知、语言功能障碍；(2)四肢瘫痪；(3)恶性进行性高血压；(4)恶性肿瘤；(5)既往有痴呆病史；(5)精神病史或聋哑等。

1.2 方法

对照组接受常规门诊健康教育，包括饮食、药物、心理健康和康复基本知识等内容。研究组接受自我管理教育课程，课程以小组形式进行，12例/组，每组成员均需学满6节课程，2.5 h/节，由1位工作人员带领进行，1次/周，听6周课程。课程形式包括讲解、示范、课堂专题讨论、练习、分享心得及讨论家庭作业等。课程内容包括：(1)成员互相认识，了解彼此责任和期望；认识脑卒中基本知识及主要危险因素控制；自我管理计划和策略；介绍行动计划；(2)药物的作用与副作用；用药注意事项；纠正不良用药行为；正确测量血压等；(3)纠正不良饮食习惯；协助患者改善语言技巧，重建与医护人员及他人沟通的信心；(4)制定合适的日常生活活动能力训练；简易的家居徒手康复运动；健身操；预防跌倒措施；(5)腹式呼吸和肌肉松弛法；认识并练习耐力运动；(6)认识并处理心理问题及负面情绪；增强积极康复动机，适应脑卒中疾病带来的各方面变化。

1.3 效果评估

课程的效果评估采用慢性病自我效能量表，该量表有 6个方面，分别为规律锻炼、获取疾病信息、获取社区、家庭和朋友的帮助、和医师沟通、疾病总体管理、做家务。每方面的条目采用1～10分法，1分表示“毫无自信”，10分表示“非常自信”。每方面的平均分代表自我效能水平，得分范围为1～10分，得分越高说明自我效能水平越高。自我效能得分>7分时，完成某项任务或行为的可能性增大，≤7分时实现的可能性较小。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者年龄、性别、高血压、高胆固醇血症和吸烟比例差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 2组患者慢性病自我效能量表得分比较

干预前研究组与对照组的自我效能得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。相比干预前，对照组干预后自我效能得分差异无统计学意义(P>0.05)；研究组干预后自我效能得分明显提高，且明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05；表2)。

3 讨 论

表2 2组患者慢性病自我效能量表得分比较

Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

自我管理来源于心理行为治疗领域，是心理学家在实践中认识到患者在改变行为、促进健康方面拥有巨大潜力后逐步形成，是患者在应对慢性疾病过程中的一种管理症状、 生理和心理变化以及改变生活方式的能力[6-8]。而慢性病自我效能的提高是疾病自我管理的有效先决条件， 自我效能是指个体在特定情境中是否有能力操作自身行为的期望，这种期望是认知与行为的中介变量，是行为的决定因素，由美国心理学家Bandura于1977年首次提出[9]。自我效能可预测慢性疾病患者的健康行为和应对疾病的能力，而自我效能水平高的患者能更好地保持现有的生活状态，面对各种挫折,有利于健康行为的养成，促进身心健康[10,11]。

目前，发达国家对慢性病自我管理的研究比较成熟，涉及的病种也较多[12,13]，而我国的相关研究和实践起步较晚,涉及病种少,研究内容单一。脑卒中患者是社区卫生服务工作者关注的重点，也是社区规范化管理的一项评价指标，提高患者的自我效能水平可有效地促进患者提高生存质量。

我们设计的这套自我管理教育课程是以脑卒中患者的健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约和自由选择的原则下，使患者通过听取课程由被动转为自我管理，同时加强对血糖、饮食、用药等的自我监控，使患者产生“我能行”的信念，鼓励其自我管理方面的进步，充分调动了患者的主观能动性，可增强患者战胜疾病的信心。相比常规门诊健康教育，本套课程内容更全面，医护人员和患者有效沟通的时间也长，患者的自我管理可落实到位，同时在一起听课有利于自我效能水平高的脑卒中患者现身说法，通过榜样作用，让患者产生“我也能行”的信念。本研究结果表明，干预后研究组患者的自我效能得分明显高于常规门诊健康教育组患者，验证了课程的有效性，也说明全科医师、中医康复人员、心理咨询师和健康教育人员组成的团队对脑卒中患者的自我管理水平提高更有帮助。

我国慢性病的自我管理总体规模小、教育内容不系统、教育形式也缺乏科学的理论指导，效果评估体系也不规范。本研究是对自我管理教育课程的初步探索，后期会根据实践工作继续补充课程的相关内容，进一步加强团队成员的密切合作及进行多中心研究。