非心脏手术中临时起搏器植入后的起搏比例对心功能的影响

任璐，李兴剑，罗伟刚

(宝鸡市中心医院心血管内科，宝鸡721008)

随着麻醉、药物和手术研究进展，越来越多合并缓慢性心律失常患者开始接受相关疾病的外科治疗，但该人群对手术和麻醉耐受力差，常易加重心律失常，甚至心跳骤停而死亡，从而增加手术风险[1]。而临时起搏器(temporary pacemaker, TPM)可用于缓慢性心律失常的临时抢救或预防性治疗，右心室心尖部是TPM电极最常用的部位，具有安置电极简便、尖端易固定等优点，可有效协助完善患者的心功能，保证手术顺利进行[2]。但近年相关研究报道显示，右心室起搏比例与起搏器植入患者的心功能变化有关，但其对非心脏手术植入TPM患者心功能的影响研究报道较少[3]。为此本研究回顾性分析了非心脏手术中植入TPM后高和低起搏比例的患者，探讨起搏比例对患者心功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年6月至2017年6月宝鸡市中心医院心血管内科非心脏手术中植入TPM患者200例，依据右心室起搏比例分为高搏组128例和低搏组72例。纳入标准：(1)经临床症状、心动图、心电图、阿托品试验、运动平板试验等检查确认患者合并缓慢性心律失常；(2)年龄>18岁、无精神疾病病史；(3)就诊前1个月未服用β受体阻滞剂及其他减慢心率药物；(4)有晕厥、窦性停搏、交界性逸搏等TPM植入指征。排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)随访资料收集不完整；(3)肝、脑、肾等严重器官功能障碍疾病。

1.2 方法

1.2.1 TPM植入 患者麻醉后，根据《中华医学会心电生理和起搏分会指南》[4]采用Seldinger穿刺法选择左锁骨下静脉入路置入6F动脉鞘管，调整TPM(Medtronic5318，美国)。心脏电生理刺激仪(苏州市东方电子仪器厂DF-5A)电极至右心室心尖部起搏，体外检查是否漏气后将电极导管尾部的正负极与TPM连接并开启起搏器，调整起搏参数，起搏阈值<1V固定电极，模式为心室按需起搏，起搏电压3.0 V，感知灵敏度1.6 mV，脉宽0.5 ms，起搏频率60次/min，术中连续心电图监测直至稳定心室起搏夺获，如起搏心电图为电轴左偏则提示右心室心尖部起搏，推送导管0.5～1.0 cm；如起搏心电图为电轴不偏则提示右心室流出道起搏。术中和术后常规起搏心电图、连续心电描记监测和观察起搏器的工作情况并记录起搏比例，术后待患者恢复清醒状态、病情稳定后，拔除临时起搏电极，其中起搏比例>50%为高搏，≤50%为低搏[5]。

1.2.2 观察指标 并发症包括TPM一次成功植入和起搏情况，电极脱位、穿刺点感染、局部血肿等TPM植入相关并发症。心功能指标包括心率(heart rate, HR)、心脏指数(cardiac index,CI)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。血清学指标包括肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB,CKMB)、肌钙蛋白T(troponin T,TnT)、氨基末端脑钠肽前体(amino-terminal pro-brain natriureticpeptid,NT-proBNP)。不良心脏事件包括心脏停搏、恶性心律失常和心力衰竭等，并于患者出院后通过电话、复诊等方式随访6个月，通过24 h动态心电图记录新发房颤情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者性别、年龄、心律失常类型、麻醉方式、高血压、糖尿病、手术时间、术中出血量等差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 2组患者手术并发症比较

2组患者均一次成功植入和起搏TPM且均无心脏停搏、恶性心律失常、心力衰竭等围术期不良心脏事件发生，高搏组和低搏组患者手术并发症发生率分别为4.69%(6/128)和6.94%(5/72)，差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

2.3 2组患者HR、CI、LVEF比较

低搏组患者术前术后1 d HR、CI和LVEF差异无统计学意义(P>0.05)。高搏组患者术后1 d HR、CI和LVEF明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术前HR、CI和LVEF差异无统计学意义(P>0.05)。高搏组患者术后1 d HR、CI和LVEF明显低于低搏组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体见表3。

表1 2组患者基线资料比较

eGFR: estimated glomerular filtration rate

表2 2组患者手术并发症比较

表3 2组患者HR、CI、LVEF比较

HR: heart rate; CI: cardiac index; LVEF: left ventricular ejection fraction. Compared with preoperation,*P<0.05; compared with low pacing group,#P<0.05

2.4 2组患者CKMB、TnT、NT-proBNP比较

低搏组患者术前术后1 d CKMB、TnT和NT-proBNP 差异无统计学意义(P>0.05)。高搏组患者术后1 d CKMB、TnT和NT-proBNP高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术前CKMB、TnT和NT-proBNP差异无统计学意义(P>0.05)。高搏组患者术后1 d CKMB、TnT和NT-proBNP 明显高于低搏组患者，差异具有统计学意义(P<0.05；表4)。

2.5 2组患者随访结果比较

随访6个月期间，高搏组新发房颤发生率为7.81%(10/128)，明显高于低搏组的0.00%(0/72)，差异有统计学意义(χ2=4.391，P=0.045)。

表4 2组患者CKMB、cTnT、NT-proBNP比较

CKMB: creatine kinase isoenzyme MB; TnT: troponin T; NT-proBNP: amino-terminal pro-brain natriuretic peptide. Compared with preoperation,*P<0.05; compared with low pacing group,#P<0.05

3 讨 论

TPM是一种辅助改善心功能的仪器，具有电极安置简便、尖端易固定等优点，通过在非心脏手术中临时安置，可有效规避心室频率变为程控低限频率，改善患者血流动力学，从而避免患者术中心率、心排血量显著降低，有利于减少麻醉、手术对心功能的不良影响，对预防和治疗围手术期心律失常具有良好的作用。但近年相关研究指出，植入起搏器的非生理性起搏会对患者的心脏造成一定的不良影响，随着右心室起搏比例的增高，会导致心室电活动与激动顺序不同步，心力衰竭、心房颤动发生风险增加，可能会削弱起搏器带来的益处[6,7]。

CKMB、TnT、NT-proBNP是可有效反映心肌损伤的血清学指标，其中CKMB、TnT临床常用，具有调节心肌肌肉收缩的作用，心肌细胞因缺血缺氧等受损时可被大量释放至血浆中。NT-proBNP是一种由心肌细胞合成的天然激素，在心室容量或压力负荷过大时，可被大量分泌至血浆中且浓度稳定[8]。HR、CI和LVEF是心功能指标，心功能下降使得每搏输出量和心输出量减少时，其水平也会随之下降[9]。

本研究结果显示，2组患者均一次成功植入TPM且均无围手术期不良心脏事件发生，高搏组和低搏组并发症发生率分别为4.69%和6.94%，2组基本相同，表明植入TPM安全有效，此结论与Jin等[10]研究基本一致，且不同起搏比例对手术效果无明显影响。这可能是由于不同起搏比例在植入TPM后均能有效发挥TPM的作用，能够为患者提供频率适应而改善心功能，从而缓解心脏及其他重要脏器供血情况，有效规避围手术期心律失常的发生，且不会增加TPM植入相关并发症的发生。同时，本研究结果表明高搏组患者CKMB、TnT和NT-proBNP术后1 d明显高于术前，且明显高于低搏组患者。高搏组患者HR、CI和LVEF术后1 d明显低于术前，且低于低搏组患者，低搏组患者术前术后基本相同。表明相比>50%起搏比例，非心脏手术中植入TPM后≤50%起搏比例能有效保持患者心功能稳定，且不会对患者心功能产生不良影响，此结论与Boriani等[11]研究基本一致，这可能是由于患者植入TPM产生的电极脉冲激动顺序始于右室心尖间隔部，使除极通过传导速度缓慢的心肌细胞传播至心底部。而右心室起搏比例高(>50%)可能使电极脉冲造成心肌某一节段收缩时另一节段相对舒张，致使心肌收缩既无顺序也不同步，造成左房激动延迟，引起左室后乳头肌功能不全、二尖瓣后叶脱垂、二尖瓣返流及左房扩张，从而导致CKMB、TnT和 NT-proBNP等被大量释放入血，心底部收缩时心尖收缩完毕而形成瘤样矛盾运动，左、右心室的失同步可引起心脏每搏输出量减少而使心输出量减少，表现为HR、CI和LVEF等心功能指标水平下降，最终造成心功能下降。

此外，本研究随访6个月期间，高搏组患者新发房颤发生率为7.81%，明显高于低搏组患者的0.00%，此结果与彭晖等[12]研究基本一致，表明与>50%起搏比例比较，非心脏手术中植入TPM后≤50%起搏比例能有效避免术后新发房颤的发生。这可能是由于非心脏手术中植入TPM后>50%起搏比例可对心功能产生不利影响，尤其造成左房激动延迟而导致左房扩大，从而引起心电活动的室房逆传及干扰心房正常的生物电活动，最终导致不恰当的心房刺激而增加术后新发房颤的发生。

本研究也存在一定的不足，如植入TPM起搏比例对非心脏手术患者心功能的影响机制复杂，且纳入的病例少，不足以代表所有情况，但与>50%起搏比例比较，非心脏手术中植入TPM后≤50%起搏比例可有利于保持患者心功能稳定，避免术后新发房颤发生，因此在植入TPM后应加强右心室起搏管理，尽量优化房室间期，减少不必要的右心室起搏可能给患者会带来更多的收益。