老年脑卒中后遗症期病人合并肺部感染的危险因素分析

我国每年有大约240万例新发脑卒中病人,经过有效救治,大多数病人可渡过急性期、恢复期，进入后遗症期,存活者中50%～70%留有不同程度的后遗症,如偏瘫、失语、吞咽困难甚至是昏迷等,给家庭及社会带来沉重负担。肺部感染是脑卒中后遗症期最常见的并发症,是病人反复入院治疗的最常见原因,也是导致多脏器功能障碍,以至最终死亡的重要原因[1-4]。社区医院是收治脑卒中后遗症期病人的主要场所,本研究回顾我院2016年收治的脑卒中后遗症期病人,对其临床资料进行分析,探索该类病人发生肺部感染的高危因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1～12月收治的脑卒中后遗症期病人110例，其中男50例,女60例,年龄61～93岁,平均(84.80±7.54)岁。住院期间有肺部感染的70例为感染组,其中男33例,女37例,平均(85.57±6.90)岁;无肺部感染40例为非感染组,其中男17例,女23例,平均(83.35±8.45)岁。

感染组病人症状、体征和影像学检查均符合肺部感染/支气管肺炎诊断标准[5]。纳入标准: 发病时符合脑卒中典型临床表现,经CT、MRI 确诊;脑卒中病程超过1年;年龄≥60岁。排除标准:短暂性脑缺血发作(TIA);脑卒中后未遗留后遗症者;有严重系统疾病或肿瘤病史者。

1.2 方法 本研究采用回顾性研究,调查周期内若有同一人多次入院,按l例计算,将最后一次病案资料纳入统计,若病人有多次肺部感染,以最后一次感染时的病例资料纳入统计分析。

2 结果

2.1 肺部感染单因素分析 感染组鼻饲、卧床、贫血、尿路感染、合并房颤的比例显著高于非感染组(P<0.05或P<0.01)；2组年龄、性别、死亡、低蛋白血症、合并高血压、糖尿病、认知障碍方面差异无统计学意义。见表1。

表1 2组临床特征比较(n,%)

注:与非感染组比较,*P<0.05,**P<0.01

2.2 肺部感染危险因素分析 采用多因素Logistic回归分析将上述在单因素分析中有统计学意义的变量(鼻饲、卧床、贫血、尿路感染、房颤)纳入回归方程，结果显示,鼻饲、卧床、贫血、房颤是脑卒中后遗症期发生肺部感染的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究中脑卒中病人平均年龄近85岁,高龄脑卒中病人因为基础疾病多、体质较弱、免疫力低下,机体主动防御功能降低,口腔和咽部定植菌成为条件致病菌,移至下呼吸道和肺部生长繁殖而造成肺部感染。本研究发现,鼻饲、卧床、贫血、房颤是脑卒中后遗症期发生肺部感染的危险因素。

鼻饲是肺部感染的高危因素,这与其他学者研究结果一致[6]。吞咽过程主要由6对颅神经、3对颈神经支配参与吞咽动作的26对肌肉完成,脑卒中极易对吞咽反射弧上某环节造成损伤,可表现为口腔准备期及口腔期、咽期、食管期吞咽障碍。吞咽障碍严重影响病人的饮食摄入而导致营养不良,为解决病人营养问题,在基层医疗机构肠外营养费用高及PICC技术受限的情况下,常采用鼻饲肠内营养。胃管作为异物存在于鼻咽腔和食管内,一方面刺激咽喉及上呼吸道黏膜细胞分泌物增加;另一方面长期留置导致咽反射及食管下端括约肌功能障碍,胃内容物更容易反流。这种情况下反流误吸诱发肺部感染发生率很高。高书媛等[7]的研究显示,应用大口径鼻饲管的病人肺部感染发生率显著高于小口径鼻饲管组。脑卒中吞咽障碍的病人,选择小口径鼻饲管进行一次性持续鼻饲,可降低肺部感染的发生率。

老年脑卒中后遗症期病人绝大多数伴有不同程度意识障碍及肢体活动障碍,需长期卧床,且自主活动极少,新陈代谢率低,出现肌肉萎缩。身体机能退化导致肺和气道的屏障防御能力下降,年龄的增加使体液免疫和细胞免疫功能降低,进而降低了机体对于肺部感染的免疫能力。有研究表明，呼吸训练法对预防脑卒中后卧床病人肺部感染有积极效果[8]。呼吸训练和定时翻身拍背可改善病人肺功能,提高病人抗炎能力，对脑卒中后卧床病人肺部感染的预防起到积极作用。

老年脑卒中病人长期住院,消化吸收能力弱,易出现营养不良,造血原料不足或利用障碍导致营养性贫血。贫血不仅影响循环系统、消化系统及神经系统的功能,还可影响免疫防御系统的功能,表现为免疫功能降低,成为一些感染性疾病的诱因[9]。有研究表明贫血是影响缺血性卒中预后的独立危险因素[10]。轻度贫血使血液黏度下降,可能一定程度上增加脑血流量,但随着贫血的进展,至中度以上贫血时,机体为代偿这种氧含量的降低,由一系列调节机制,包括脑血管的扩张,可能加剧脑水肿和升高颅内压。对贫血合并肺部感染病人,积极抗感染治疗的同时给予营养指导和药物治疗,及早改善贫血,将有助于提高抗感染治疗的效果。

房颤是脑卒中的独立危险因素和常见病因,约占所有脑卒中病因的15%～20%。房颤病人,心律绝对不齐,心电活动不稳,尤其在脑卒中后遗症期病人中,自主神经系统功能失调,心脑血管事件发生率增加[11]。另外房颤可引起心脏血流动力学变化,心脏射血能力下降,导致心脏结构变化,左心房扩大,出现肺瘀血,增加肺部感染的概率。

在社区医院老年脑卒中后遗症期病人的诊断治疗中,需要基层医生更加严格按照三级预防策略,积极探索有效的慢性病管理模式,对脑卒中疾病本身和可能引起肺部感染的各个环节去积极干预。同时，加强多学科团队合作和医联体内的双向转诊,最终实现对脑卒中预防-发生-发展的整个过程全面、综合管理。