老年2型糖尿病病人腹部脂肪分布特点及与代谢性因素的相关性研究

随着社会生活水平的提高和老龄化加剧,肥胖老年2型糖尿病病人越来越多,关注此类人群,预防和控制糖尿病及其并发症极其重要。近年来,一些研究表明腹部脂肪蓄积特别是内脏脂肪含量与胰岛素抵抗、2型糖尿病、高血压、血脂异常、心血管疾病、全身慢性低度炎症显著相关[1-2]。应用CT测定腹部内脏脂肪面积(visceral fat area,VFA) 是评价腹部肥胖程度的金标准,但费用较昂贵,且有辐射,不适合作为常规医疗项目广泛开展。近年来有研究显示双重生物电阻抗分析仪检测的VFA和腹部CT有很好的相关性[3-4],并且具有简捷、无创、可重复的优点。目前尚未有报道老年2型糖尿病病人腹部脂肪分布特点及其与代谢性因素的相关研究,因此本研究采用双重生物电阻抗分析仪检测老年2型糖尿病病人腹部脂肪,并分析其与代谢性因素的关系,以指导临床更精准地开展糖尿病教育及防治。

1 对象及方法

1.1 研究对象 选取2016年12月至2017年8月在中国人民解放军南京军区南京总医院内分泌科住院的年龄60～80岁的168例病人,其中男100例,女68例,均符合2017版《中国2型糖尿病防治指南》和2017年美国糖尿病学会发布的《糖尿病诊疗标准》。排除标准:合并严重糖尿病急慢性并发症;严重心脑血管疾病;肝肾功能不全;恶性肿瘤;感染或近期有过感染;垂体及靶腺功能异常;免疫功能缺陷疾病、水肿、2周内手术史等病人。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的收集:包括病人的年龄、性别、2型糖尿病病史、高血压病史、吸烟情况、用药病史等。

1.2.2 体格及实验室检查:所有病人晨起排便后空腹测量身高、体质量及血压。计算体质量指数(BMI)=体质量(kg)/身高(m)2。

病人入院后第二天晨起空腹抽血检测,包括空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(FINS)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血肌酐(Cr)、血尿酸(UA)。留取24 h尿液检测尿微量白蛋白。并给予馒头餐试验,受试当天上午停止降糖药物应用,检测餐后2 h血糖和胰岛素水平。采用稳定模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FINS×FPG/22.5。采用改良MDRD公式计算肾小球滤过率[eGFR,mL/(min·1.73m2)]=186×Cr-1.154×年龄-0.203×1.233(男性)或eGFR=186×Cr-1.154×年龄-0.203×0.915(女性)。

1.2.3 腹部脂肪分布检测:应用双重生物电阻抗分析仪(DUALSCAN BIA,HDS-2000欧姆龙医疗保健公司)检测,所有病人受试当天空腹,检查前有便意或尿意的病人先排便、排尿后再进行测量。病人取仰卧位,确保安静状态,由专门的操作人员对病人的VFA及腹部皮下脂肪面积(SFA)进行规范测量,并计算VFA与SFA的比率(visceral to subcutaneous fat area ratio,VSR)。

1.2.4 分组:依据BMI及VFA将老年人群分为4组,A组BMI<24,VFA<100 cm2;B组BMI<24,VFA≥100 cm2;C组BMI≥24,VFA<100 cm2;D组BMI≥24,VFA≥100 cm2。

2 结果

2.1 临床资料的比较 D组的老年2型糖尿病病人合并高血压病史最长,而4组间的收缩压和舒张压差异无统计学意义。D组的VFA、UA、SFA均最高,而B组的VSR为4组中最高(P<0.05)。4组病人的Cr、eGFR、24 h尿微量白蛋白、TC、TG、 LDL-C、HbA1c、FPG、餐后2 h血糖差异均无统计学意义。见表1。

表1 4组间各指标的比较

2.2 VFA与各临床指标的相关分析 Pearson相关分析显示年龄、高血压病史、UA、TG、FINS、餐后2 h胰岛素、HOMA-IR与VFA均呈正相关(r=0.152,0.270,0.192,0.195,0.170,0.362,0.223,P均<0.05),HDL-C与VFA呈负相关(r=-0.369,P<0.05)。

2.3 胰岛素抵抗的影响因素分析 以HOMA-IR为因变量,VFA、FPG、餐后2 h血糖、LDL-C、HDL-C、TC、TG为自变量,进行多重线性回归分析显示，VFA为HOMA-IR的独立危险因素(β=0.042,P=0.048)。见表2。

3 讨论

内脏脂肪的沉积受年龄因素影响,腰围相同的老年人相对于青年人可能有更多的内脏脂肪沉积[4]。有研究指出在相同BMI和(或) 腰围的人群中,亚洲人相比西方人有更多的内脏脂肪[7]。对于相同体脂总量的人群,脂肪分布不同,患代谢性疾病的风险不同,因此,明确脂肪分布情况对代谢性疾病的预测和评估有重要作用。

表2 HOMA-IR的线性回归分析结果

双重生物电阻抗法对老年2型糖尿病病人的腹部脂肪组织进行了测量,超过半数(55.36%)者为BMI≥24,VFA≥100 m2。Pearson相关分析显示，年龄与VFA呈正相关,这对于老年2型糖尿病病人来说尤其需要注意避免内脏脂肪型肥胖的发生。有8.3%的病人虽BMI不高,但VFA≥100 m2,表明脂肪主要蓄积在腹腔内脏,分布在四肢的皮下脂肪却较少,可能是与年龄有关的肌肉组织含量的减少导致了体质量的减轻,而增加的内脏脂肪组织和肌肉减少可能会协同作用导致胰岛素抵抗,产生代谢性疾病。

随着BMI及VFA增加,UA水平增加,且UA水平与VFA呈正相关(r=0.192,P=0.028)。谭擎缨等[7]应用CT测定273例2型糖尿病病人VFA,发现高脂肪组病人的UA水平显著高于低脂肪组，与本研究结果一致。

本研究还显示VFA≥100 m2的病人HDL-C水平较VFA<100 m2的病人水平较低,与VFA呈负相关(r=-0.369,P=0.000),TG、TC、LDL在4组间差异无统计学意义,与VFA无显著相关性。对于这一点,国内外研究结论存在差异。Kang 等[8]通过生物电阻抗法对24 791例志愿者进行VFA 测量,显示男性VFA 高于女性,VFA 与糖尿病、高血压的发病率相关,并与腰臀比、BMI、空腹血糖、TC、TG 及UA等代谢指标相关。而本研究中内脏脂肪增多组与内脏脂肪正常组间血压及血脂水平差异无统计学意义。说明血脂指标与VFA及BMI界定的全身肥胖级别无明显相关,血脂异常可能与脂肪组织外的更多的因素参与,需要更多深入的研究证实。但VFA与降低的HDL-C有显著关联,这与国内外多种研究结论一致[9-11]。

多重线性回归分析显示VFA是HOMA-IR的独立危险因素。说明病人的体内脂肪蓄积及肥胖程度会导致更高的胰岛素水平及胰岛素抵抗,进而导致2型糖尿病的发生。

本研究中4组病人的血Cr、eGFR、24 h尿微量白蛋白均无明显差异,与VFA无明显相关,说明对于肥胖型老年2型糖尿病病人来说,肾功能的下降即糖尿病肾病的发生可能主要受血糖控制水平的影响,而与病人本身腹部脂肪蓄积程度无关。也可以理解为肥胖2型糖尿病病人控制糖尿病肾病并发症的发生光靠减轻体质量,减少VFA作用不大。

综上所述,老年2型糖尿病病人的腹部内脏脂肪蓄积现象普遍存在,内脏脂肪蓄积与高血压、血脂紊乱、胰岛素抵抗、高尿酸血症显著相关,减轻内脏脂肪蓄积对预防糖尿病发生及心脑血管事件的发生,极为重要。