目标导向液体治疗联合小剂量去甲肾上腺素在老年病人全髋关节置换术中的应用

随着人口老龄化的加剧,老年病人髋部骨折发病率越来越高。其中年龄>70岁的病人占75%,98%的病人需要采用外科治疗,手术能改善病人的预后[1]。人工髋关节置换术是骨科治疗的有效手段之一,但由于此类手术创伤大、失血量多,且老年病人自身调节和应激能力差,术中血流动力学可发生剧烈的波动,手术和麻醉风险显著增加[2]。目标导向液体治疗可根据病人不断变化的液体需求进行补液,实现容量治疗的个体化。由于全麻药物所致的全身血管阻力下降,老年病人术中容易发生低血压,围术期低血压与术后谵妄、卒中、心脏事件和急性肾功能不全相关[3]。去甲肾上腺素为α1-受体激动剂,通过收缩外周血管维持血管的张力,升压效果确切,可减少对输液的过度依赖。我们观察了目标导向液体治疗联合小剂量去甲肾上腺素持续泵入在老年病人全髋关节置换术中的应用效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2016年8月至2017年8月间收治的拟行全髋关节置换术病人90例。随机分为常观输液组(C组)，目标导向液体治疗组(G组)，目标导向液体治疗联合去甲肾上腺素组(GN组)，每组30例。纳入标准:年龄70～85岁,ASA分级Ⅱ～Ⅲ级,术前血红蛋白(Hb)≥110 g/L,单侧全髋关节置换。排除标准:高血压控制不佳(收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg),急、慢性心功能不全(射血分数<50%),脑出血病史,肾功能不全,严重肺部疾病[1s用力呼气量(FEV1)<50%],心律失常,外周血管疾病及有动脉置管禁忌证者。本研究已获我院伦理委员会批准,所有病人或其委托人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 3组均行全麻下全髋关节置换术。术前常规禁饮禁食,入室后监测心电图、脉氧饱和度、无创血压,开放外周静脉,桡动脉穿刺置管监测动脉压,G组和GN组桡动脉连接FloTrac/Vigileo监测系统(Edwards公司,美国),GN组局麻下行右颈内静脉穿刺用于泵注去甲肾上腺素。麻醉诱导方法:静注咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,气管插管后行机械通气,呼吸参数设置:潮气量8 mL/kg,调节呼吸频率维持PETCO2在35～45 mmHg范围内,吸呼比I∶E为1∶2,FiO2=100%,流量为1 L/min。麻醉诱导后予丙泊酚2～3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min) 、吸入七氟烷1%～2%,术中维持BIS值40～60,保证病人体温不低于36 ℃。术后镇痛:3组均采用病人自控镇痛泵,配方为:舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼6 mg+0.9%生理盐水至100 mL。参数设置:背景速度2 ml/h,单次剂量0.5 mL,锁定时间15 min。术毕根据病人情况转入麻醉恢复室或ICU。

1.3 治疗方法 C组采用常规输液方案,麻醉诱导前予以万汶(6%羟乙基淀粉130/0.4注射液)5～7 mL/kg补充代偿性血管扩张量,手术过程中补足禁食禁水、生理需要量、累计损失量,失血量予以补充等量的万汶,若MAP<70 mmHg,静注麻黄碱6 mg或去氧肾上腺素40μg。G组根据每搏变异度(SVV)进行补液,麻醉诱导前予以万汶5～7 mL/kg补充代偿性血管扩张量,随后以8 mL/(kg·h)持续输注复方乳酸钠林格液,若出现SVV>10%,静脉输注万汶50 mL/min直至SVV<10%。GN组麻醉诱导后即刻泵入小剂量去甲肾上腺素,0.05～0.1μg/(kg·min),维持血压在原基础血压±10%范围,其他处理同G组。3组术中若血红蛋白(Hb)低于80 g/L,则输注悬浮红细胞。

1.4 观察指标及方法 记录以下时间点的平均动脉压(MAP)和心率(HR):入室建立监测后(T0)、麻醉诱导后即刻(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后0.5 h(T3)、手术开始后1 h(T4)、术毕(T5)。检测T0、T5时动脉血Lac浓度。记录术中液体出入量、低血压的发生率、术后住院时间及并发症的发生情况。

2 结果

2.1 一般资料比较 3组病人术前一般情况、合并症及手术时间差异无统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 3组一般情况比较(n=30)

2.2 3组MAP和HR比较 GN组MAP在T2～T4时高于C组和G组;与T0时相比,3组病人T1时的HR显著下降,组间各相同时间点比较,差异无统计学意义,见表2。

表1 3组各时间点MAP和HR的比较

注:与T0时比较,*P<0.05;与C组比较,△P<0.05;与G组比较,▲P<0.05

2.3 3组术中资料比较 与C组比较,G组和GN组晶体液入量减少、胶体液入量和尿量增多(P<0.05),液体总入量和失血量无明显差异。G组和GN组比较上述指标均无明显差异,见表3。GN组有3例术中输注红细胞悬液2U,G组和C组各有4例。

表3 3组术中液体出入量的比较

注:与C组比较,*P<0.05

3组病人T5时Lac浓度均较T0时升高,GN组较G组和C组Lac浓度降低,G组较C组降低,见表4。

术中GN组、G组和C组分别有5例、14例、21例发生低血压,发生率分别为16%、46%、70%。

2.4 3组术后住院时间及并发症比较 GN组病人术后住院时间较G组缩短2.6 d,较C组缩短3.3 d,GN组恶心、呕吐的例数(1例)较G组(6例)和C组(5例)减少,GN组术后总体并发症的发生率降低。

表4 3组不同时间点Lac浓度的比较

注:与T0时比较,*P<0.05;与C组比较,△P<0.05;与G组比较,▲P<0.05

3 讨论

目前加速康复外科(ERAS)在外科手术中开展较广,强调整个围术期阶段容量管理,极力避免容量过负荷导致的组织器官水肿[4]。目标导向液体治疗是围术期液体管理的新模式,通过动态监测反映病人血容量的指标,进行个性化补液,预防潜在的血容量不足或过量,降低术后并发症发生率和死亡率。

FloTrac/Vigileo系统可根据外周动脉波形监测SVV等指标,具有准确性高、微创、操作简便等特点[5]。SVV反映某一时间段内每搏量周期性变化的变异程度大小,反映循环系统对液体反应性的能力,对指导液体管理、心功能评估、血管药物应用等具有重要意义[6]。已有研究机构将SVV推荐为大手术过程中标准治疗策略的监测指标[7]。研究表明,SVV 预测液体反应性的临界值为10%左右[8],SVV>10%可能提示病人血容量不足,通过补液可能增加左心每搏输出量。故我们选择SVV作为本研究的目标导向来指导麻醉期间液体的治疗。

围术期将目标导向液体治疗与去甲肾上腺素联合应用于老年病人,能够增强心功能、提高外周血管阻力,达到快速补液的目的而不增加心脏前负荷,这有益于老年高危病人术后的康复。本研究结果显示,GN组输入晶体液减少,胶体液增多,输液比例优化,术中低血压发生率降低,血流动力学更稳定。

动脉血Lac是组织缺氧、低灌注时无氧酵解的产物,是反映组织器官是否获得充分灌注和氧供的重要指标,可以提示病人的早期预后。当机体出现低血压、缺氧等导致组织灌注不足时,Lac的浓度可明显升高。本研究中,3组病人术前Hb、术中失血量和输血量无明显差异,而术毕时GN组Lac浓度较C组和G组降低,表明GN组器官灌注和氧供较前两组更充分。Wakeling等[9]研究表明,动脉血Lac水平与术后并发症的发生率直接相关。本试验结果与之一致,GN组病人术后住院时间较G组缩短2.6 d,较C组缩短3.3 d。

以往有人认为术中应用NE会引起肾血管收缩而影响肾功能。本研究结果示GN组病人尿量较G组无明显差异,较C组增多,说明短时间应用去甲肾上腺素并不会减少术中尿量,不增加肾功能的损害。

综上所述,基于FloTrac/Vigileo监测系统提供的每搏量变异度(SVV)进行目标导向液体治疗联合小剂量去甲肾上腺素用于老年全髋关节置换术,围术期血流动力学更稳定,组织器官灌注更好,住院时间缩短,术后总体并发症的发生率降低。