脑卒中上肢痉挛的原因及治疗

樊 洁，鲍克娜，朱 芳



脑卒中上肢痉挛的原因及治疗

樊 洁，鲍克娜，朱 芳

上海市嘉定区中心医院，上海，201800。

通过对脑卒中上肢痉挛的发生原因、治疗方法等进行全面分析，为拓展脑卒中上肢痉挛的联合干预方法提供理论依据和实践支持，以期缩短肢体痉挛的发生时间，减少脑卒中患者的致残率，提高其日常生活中的活动能力。

脑卒中；上肢痉挛；中医

中医学认为脑卒中是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。脑卒中是中老年人的常见病、多发病，有年轻化趋势。脑卒中在我国死因顺位中居第二位，仅次于恶性肿瘤。近年来，随着重症监护技术和综合抢救技术的提高，脑卒中病人的死亡率已明显下降，但是存活者中的致残率却高达80%左右[1]，重度致残者达40%[2]。脑卒中后的功能障碍主要为偏瘫和痉挛[3-4]。偏瘫所致的上肢运动功能障碍是影响患者日常生活活动能力和生命质量的主要因素之一；而肌痉挛可引起关节挛缩和运动模式异常，加重患者的运动功能障碍[5]。Wissel等[6]研究表明，脑卒中发生后1~3个月的痉挛发生率为19.1%~26.7%%，3个月后发生率为17%~42.6%，且上肢痉挛较下肢痉挛常见，年轻人较老年人常见。持续痉挛可造成肩手综合征、肩关节半脱位、足下垂等并发症，是导致脑卒中偏瘫致残的主要原因。现将脑卒中上肢痉挛的原因及治疗进展综述如下。

1 脑卒中上肢痉挛发生的原因

中风后肌痉挛主要表现为上肢的屈肌痉挛和下肢的伸肌痉挛[7]。脑卒中后上肢痉挛主要表现为上肢屈曲内收，即肩关节内收内旋，肘关节屈曲，前臂内收，腕关节屈曲，掌指关节屈曲。脑卒中后出现肢体痉挛是由于高位中枢抑制系统失调，下位中枢运动神经元兴奋性释放，α运动神经元兴奋性增加，牵张反射亢进所致。目前，对该机制阐述比较清楚的途径是：突触前抑制作用下降时，后根传入终末释放的兴奋性递质增加，引起前角α-运动神经元兴奋性增高[8]。从神经递质方面来说，脑卒中后，中枢神经系统抑制性神经递质γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid, GABA）的减少或兴奋性神经递质谷氨酸（Glu）的增加都会导致发生痉挛。

2 痉挛的评定

临床上，医生通过徒手被动运动肢体较容易发现痉挛的存在。目前仍缺乏客观定量的评定方法和标准。临床上常采用改良Ashworth量表[9]对痉挛进行粗略评估。见表1。

3 上肢痉挛的治疗

3.1 基本治疗

每日被动牵伸痉挛肢体是非常重要的。牵伸要求达到全关节活动范围。有效的被动牵伸可通过脊髓环路上突触的改变而使痉挛肌肉放松数小时[10]。通过牵伸有效地预防肌肉短缩和关节挛缩，也可减轻挛缩程度，避免引起痉挛的刺激，如避免刺激手掌心、足底等易引起痉挛的部位。抗痉挛治疗应当逐步进行，遵循个体化原则。

表1 改良Ashworth量表（MAS）等级标准

注:改良Ashworth量表可分为0~5级，将上表中1+级改为2级,以下类推。

3.2 物理治疗（运动疗法和理疗）

3.2.1 运动疗法

（1）良肢位又称抗痉挛体位，早期良肢位的摆放主要是通过静止性的反射抑制、持续性控制等方法来对抗异常运动模式，控制肌痉挛，促进分离运动的出现[11]，是脑卒中病人早期最基础的治疗。

（2）应用Brunnstrom、Bobath、Rood等促通技术为主的运动疗法一直是康复医学治疗偏瘫痉挛的主要方法，也是最基本、使用最广泛的方法，包括：抗痉挛模式训练、关节活动度的保持和痉挛肌肉的牵伸，如伸展位负重支撑等。

3.2.2 物理治疗的内容和作用

增加肌力的神经肌肉电刺激治疗，采用痉挛肌治疗仪、改善上肢运动功能的作业治疗等。推拿手法治疗穴取风池、肩井、天宗、肩髃、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、足三里，手法主要有㨰法、按法、揉法、拿法、捻法、搓法、摇法。施㨰法于上肢屈肌群，用掌擦法于上肢伸肌群，按揉上述穴位，捻搓患指，摇上肢各关节；点按足三里穴，同时配合Bobath 法结合本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）进行运动功能训练。

3.2.3 联合治疗

在临床实践中，痉挛一旦发生，肌肉牵伸、电刺激治疗、普通针刺等康复方法均有效，但效果维持时间短，容易反弹。穴位埋线采用可吸收的羊肠线埋入穴位，利用肠线作为异体蛋白引起人体内变态免疫反应，在组织中被抗体等分解吸收，以此对穴位起到持续刺激作用，达到治病及提高机体免疫力[12-13]的作用。杨杏萍[14]将60例脑卒中后上肢痉挛患者，随机分为治疗组（采用背腧穴埋线法联合康复训练）与对照组（采用康复训练）各30例，治疗前后进行功能评定以验证此方法的有效性，结果显示，与对照组比较, 治疗组修改的Ashworth痉挛评定量表（MAS）分级均显著降低(<0.05)，FMA运动功能评分表、日常生活活动能力评分表（MBI）评分均显著提高（<0.05）。

3.3 药物治疗

3.3.1 巴氯芬片

巴氯芬片为解痉药，是γ-氨基丁酸的衍生物，为作用于脊髓的骨骼肌松弛剂、镇静剂，临床常用于缓解多种疾病引起的骨骼肌痉挛[15-16]。

3.3.2 A型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTX-A）

BTX-A作为能改善局部肌肉张力的神经毒素药物，已被广泛应用于脑卒中患者。国内外临床试验已证实其能明显降低脑卒中患者的上下肢肌张力，改善肌痉挛，具有高效、安全、耐受性好的优势[17]。近年来，国内外还开展了BTX-A与其他康复疗法相结合治疗肢体痉挛的研究。Yamada等[18]将80例脑卒中上肢痉挛患者分为两组，第l组重复经颅磁刺激联合集中作业治疗，第2组在局部注射BTX-A（总共剂量240 U）后联合经路磁刺激、集中作业治疗，结果显示：第1组改良Ashworth量表评分、Frugl-Meyer评定、Wolf运动功能测试均有提高，第2组较第l组有明显提高，且两组之间有差异有统计学意义(<0.05)。Jorge等[19]对1例脑卒中后10个月、上肢严重痉挛的患者运用BTX-A注射联合神经力学调动疗法，旨在诱导力学与神经生理效应允许神经恢复达到最佳状态。6个月后，患者疼痛明显缓解，肩、肘、腕被动关节活动度明显改善。Amano等[20]对1例右侧梗塞4年、上肢痉挛且功能障碍的患者进行回访研究，治疗前患者手指、掌指关节不能自主伸展，在给予BTX-A注射联合10 d（5 h/d）强制性运动疗法后，一年后回访，患者的Ashworth评分、行走功能评分、手臂动作调查试验均有实质性提高。

3.3.3 中药熏洗治疗

中药熏洗治疗在脑卒中的临床护理治疗中不断得到推广。中药外洗时部分药液经过皮肤吸收，部分直接发挥作用，促使患者血液循环，促进患者神经修复，对于病患部位起到温热治疗。

3.4 视觉反馈疗法

在神经机制层面，视觉反馈训练通过镜像神经元系统的激活来促使大脑发生可塑性改变和功能重组，促进运动功能恢复，可称其为基于镜像神经元理论的康复疗法[21-22]。国外学者[23]通过研究发现，基于镜像神经元的视觉反馈训练，有助于提高患者的日常生活能力和改善上肢功能，从而证实镜像神经元在脑卒中后的功能恢复方面的有效性[23]。朱美红等[24]将69例脑卒中患者随机分为实验组和对照组。对照组采用常规康复治疗，实验组在对照组的基础上采用视觉反馈训练，即在上肢运动功能训练前，先仔细观看即将训练的动作及在日常生活中使用该动作的录像，要求患者仔细观看电视中所播放的上肢ADL动作视频，告知患者在看完后尽最大努力模仿练习，所有录像均由同一模特演示。治疗8周后发现两组患者的FMA评分、BI评分、MAS评分均优于治疗前（<0.05），且试验组FMA评分、BI评分、MAS评分均优于对照组（<0.05），提示本研究所使用的视觉反馈训练对脑卒中后偏瘫上肢肌痉挛和运动功能改善具有显著疗效。

综上所述，脑卒中的各种治疗手段主要以抗痉挛为主，肢体痉挛模式是功能恢复的最大障碍。如何进行早期的抗痉挛的有效干预，成为临床探讨的焦点。目前，治疗手段较多，中西医都有各自的优势，但都局限于各自的领域内。应探讨采用中西医结合的手段，通过对良肢位设定联合穴位贴敷对脑卒中患者的上肢痉挛有效干预，以期达到早期改善肢体痉挛、改善微循环，促进肢体的良性循环，提高肢体运动功能，为后期的康复治疗提供良好的条件。同时规范患者良肢位的正确放置，体位及穴位贴敷患者及家属也容易掌握，便于临床使用及家庭推广，以期为脑卒中护理提供规范的康复流程，缩短肢体痉挛的发生时间，减少脑卒中患者的致残率，提高其日常生活活动能力、自理能力，从而提高患者的生活质量。

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Causes and Treatment of Upper Limb Spasticity in Stroke Patients

Through a comprehensive analysis of the causes and treatment methods of the spasticity of the upper limbs of the stroke, the theoretical basis and practical support can be provided to expand the combined intervention on the spasticity of the upper limb of the stroke, in order to shorten the occurrence time of the limb spasm, reduce the disability rate of the stroke patients, and improve the ability of daily living activities.

Stroke; Upper limb spasm; Traditional Chinese medical

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201804016

上海市嘉定区科学技术委员会科研课题（2015005）。

樊洁，女，本科，主管护师。

2018-07-13。