鼻内镜手术治疗真菌球型额窦炎的探讨

潘叶挺 丁国强 邹坚定 陈建强 胡博侠

真菌球型鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，最常累及的部位是上颌窦(94%)，其次是蝶窦(4%～8%)和筛窦(3%)，额窦受累仅为1.1%[1]。手术是治疗该病的主要方法。然而由于额窦引流狭长且复杂多变的解剖特点，一旦累及额窦形成真菌性额窦炎，往往成为治疗的难点。近年来随着鼻内镜技术的成熟，鼻内镜下处理此类额窦病变已取得了良好的效果。本文回顾2012～2016年处理的9例真菌性额窦炎病例，并对其原因和处理方式进行探讨。

1 资料与方法

1.1 资料 收集温州医科大学附属慈溪医院耳鼻喉科诊治的真菌球型额窦炎患者9例，其中男性3例、女性6例；年龄30～68岁，平均50.4岁；病程6个月以内4例、6～12个月3例、1～2年2例，平均病程为0.7年。其中1例有糖尿病。

临床表现为额部头痛3例，额部和眼眶胀满感2例，涕中带血或回抽性血涕3例，单侧鼻塞、流脓涕3例，无症状2例。术前鼻内镜检查多数可见中鼻道黏膜充血、水肿；有脓性或暗红色分泌物4例，中鼻甲及钩突息肉4例，鼻腔内有干酪样团块或黑褐色物1例；鼻中隔偏曲3例，均偏向患侧。鼻窦CT检查：9例患者单侧额窦内有不同程度的软组织密度影，可见散在的点状类似钙化斑，未见明显的骨质破坏。

1.2 方法 所有病例手术均由高年资医师完成，均在全身麻醉下采用鼻内镜行Draf Ⅰ～Ⅲ型额窦开放术，存在鼻中隔偏曲的病例同期行鼻中隔矫正术。鼻腔黏膜充分收缩后，先切除钩突，开放筛漏斗，扩大上颌窦口，根据病变累及范围确定手术方式。①若病变主要位于筛窦或额隐窝，仅部分突入额窦内，可直接扩大额窦口吸出额窦内的真菌块(Draf Ⅰ)；②若病变主要位于额窦内，向内切除中鼻甲根部进一步扩大额窦口，使额窦开口内侧缘扩大达鼻中隔(Draf Ⅱ)，用切割吸引器或者弯头吸引器，彻底清除额窦内真菌团块，最后用生理盐水彻底冲洗术腔；③少数病例额窦宽大、纵深，仅开放患侧额窦难以完全清理真菌团块及炎性肉芽，故继续切除额窦间中隔使其与对侧额窦相贯通，并扩大切除与额窦底邻近处一部分较高部位的鼻中隔，从而建立一个额窦中线共同引流通(Draf Ⅲ)[2-3]，以便从对侧鼻腔伸入鼻内镜，扩大手术视野及操作范围，确保真菌团块及肉芽病变组织的清除。术后24 h抽除鼻腔填塞物。围术期综合治疗包括：鼻腔冲洗，抗生素、激素、黏液促排剂的应用及清理术腔等，所有病例均未应用抗真菌药，糖尿病患者未全身使用激素治疗。

2 结果

术后病理报告提示额窦黏膜慢性炎症，有真菌菌丝或孢子，符合额窦真菌性炎症。所有患者每2个月随访1次，半年后延长至每半年1次，持续1～3年。其中5例病灶位于前筛额隐窝区域，采用Draf Ⅰ型手术治疗。4例病灶位于额窦口及额窦内，2例采用Draf Ⅱ型手术；另外2例病灶累及整个额隐窝、额窦，采用Draf Ⅲ型手术，其中1例行Draf Ⅱ术式，半年后复发后改行Draf Ⅲ型术式。其余均恢复良好。术后鼻内镜复查：额窦口上皮化良好，引流通畅。额窦炎症状均消失。

典型病例：女性，58岁。前额左侧出现中度鼻塞、鼻后滴漏和压力感。有6个月中度头痛史，特别是在感冒后的早晨。曾按慢性鼻-鼻窦炎接受抗生素和局部减充血剂治疗。患者免疫功能正常。鼻窦CT显示：左侧额窦、前组筛窦真菌性炎症可能，前组筛窦骨间隔受压(图1A～D)。鼻内镜检查未见病理改变(图1E)。术中内移左侧中鼻甲，钩突及筛泡结构清晰，亦未见明显异常(图1F)。打开左侧额窦后发现额窦腔内充满类似干酪样物质，高度提示鼻窦真菌球(图1G)。经鼻内镜行Draf Ⅲ型额窦开放术，向内切除中鼻甲根部扩大额窦口，切除额窦间中隔使其与对侧额窦相贯通，并扩大切除与额窦底邻近处的一部分鼻中隔，以便从对侧鼻腔伸入鼻内镜及器械，扩大手术视野及操作范围。术中用刮匙和弯吸引器分次清除真菌球及肉芽组织，清除部分真菌球后有较多的脓性分泌物溢出，彻底清除额窦内脓液、真菌球和炎性肉芽组织。冲洗术腔，填塞鼻腔，术毕。术后常规鼻腔冲洗。术后病理证实真菌菌丝和黏膜慢性炎症。术后半年复查鼻内镜(图1H)：额窦开放良好，引流通畅。随访1年，患者无症状。

3 讨论

真菌球是一种非侵袭性真菌病，常发生于免疫功能正常的患者，主要由曲霉引起。一般认为，真菌从表面单纯污染发展到致病主要取决于人体自身和真菌的生物学特性，而前者更重要。同样的菌种，发生在全身功能正常但局部微环境异常的个体，有可能发展为真菌球；在变态反应体质患者有可能诱发变应性真菌性鼻窦炎；如果发生于免疫功能障碍患者，则极易发展为侵袭型真菌性鼻窦炎[4]。其发病机制还有待进一步阐明。真菌孢子常混于尘土和空气中而被吸入鼻腔，但进入鼻腔及鼻窦的真菌大部分被鼻黏膜上皮纤毛运输机制所清除。

图1. A～D.术前水平冠状位CT显示左侧额窦、前组筛窦密度不均钙化灶，提示真菌性炎症可能；E.术前鼻内镜检查，未见明显阳性体征；F.术中内移左侧中鼻甲，钩突及筛泡结构清晰，亦未见明显异常；G.打开左侧额窦后，发现额窦腔内充满类似干酪样物质；H.术后半年复查鼻内镜，额窦开放良好，引流通畅

因此Messerklinger认为，鼻窦内纤毛运动障碍是孢子赖以生存的条件，鼻窦黏膜皱褶和黏膜隐窝以及常有分泌物存留的窦口也有利于真菌的定居[5]。另一个重要的因素，鼻窦解剖异常以及慢性鼻窦炎造成鼻窦通气引流不畅时，pH值降低，也可导致慢性真菌性鼻窦炎[6]。Nicolai等[7]在临床上发现，上颌窦真菌球与根管治疗关系密切。当然额窦真菌球的孢子一般认为是被吸入额窦腔的，但进入额窦的真菌大部分可以被鼻黏膜上皮纤毛运输机制所清除，所以必须存在一个条件，例如自然口的通气不畅或者鼻窦内纤毛运动障碍使得孢子不能被清除。另一方面，并非所有患有闭塞性额窦炎的病例都会发生真菌球，意味着孢子不是总能到达额窦，这可能与额窦复杂而狭长的解剖结构有关，也可以解释额窦的真菌球病例明显少于其他鼻窦真菌球。

真菌球型额窦炎的临床症状不具有明显的特异性，且部分患者无任何不适主诉，极易与慢性额窦炎相混淆，因此早期确诊较难。额部疼痛、血涕、鼻塞是最常见的临床表现。鼻内镜检查往往很难发现特征性的体征，一般以水肿或者息肉样变的黏膜为主。CT检查是诊断本病最重要的依据。CT扫描常提示以单侧病变为主，额窦腔内软组织影，伴有金属样高密度区或微钙化点，窦壁骨质存在吸收或增生表现。CT扫描所见高密度影可能与真菌病变中铁浓度较高有关；此外，磷酸钙、硫酸钙和其他重金属盐也可在坏死物中沉积。国内的一项研究表明，真菌球型鼻窦炎CT检查表现为鼻窦金属样密度钙化斑者占60.2%，窦壁骨质吸收性改变绝大多数发生在上颌窦的内侧壁[4]。

手术是治疗真菌性额窦炎的首选方案。一般认为，真菌球属于鼻黏膜外真菌感染，不侵犯组织，故全身抗真菌药物对疗效影响不大。手术的目的是开放窦口，彻底清除真菌病灶，恢复窦腔生理通气和引流功能，而传统针对额窦真菌球的鼻外额窦手术很难处理到额窦开口，难以保证术后正常的鼻窦引流。近些年鼻内镜手术改进了鼻窦疾病的治疗，经鼻内镜手术已成为治疗鼻窦疾病的标准术式，对于上颌窦、筛窦和蝶窦的真菌球具有较高的治愈率[7]。尽管如此，对于气化良好的额窦，通过简单的经内镜额窦开放难以彻底清除额窦前部及外侧的真菌病灶。随着鼻内镜技术的逐渐成熟、经验的不断累计，尤其是额窦引流通道、额隐窝CT影像学和解剖学研究的进步，鼻内镜已经成为处理额窦真菌病变的主要手段[8-10]。本组病例中，主要术式为Draf Ⅰ～Ⅲ型额窦开放术，根据病变范围选择相应的术式。术中用30°鼻内镜可以观察到额窦内的情况，窦内真菌球和炎性肉芽病灶易于以弯吸引器、切割吸引器或生理盐水反复冲洗清除。如病变范围主要位于筛窦或额隐窝，仅部分突入额窦内，可直接扩大额窦口吸出额窦内的真菌块(Draf Ⅰ)。若病变主要位于额窦内，可尽力向前、向内扩大额窦开口。为预防术后粘连，可同时去除中鼻甲前部，完成Draf Ⅱ手术。少数病例额窦宽大、纵深，病灶累及整个额窦腔，仅开放患侧额窦难以完全清理真菌病灶及肉芽组织，故继续切除额窦间中隔使其与对侧额窦相贯通，并扩大切除与额窦底邻近处一部分较高部位的鼻中隔，从而建立一个额窦中线共同引流通道(Draf Ⅲ)，以便从对侧鼻腔伸入鼻内镜及器械，扩大手术视野及操作范围，使整个额窦腔一览无余，确保真菌球及肉芽组织清除干净。术中应紧贴额窦前壁操作，尽量在直视下操作，以免损伤硬脑膜导致脑脊液漏。本组病例中1例复发后改行Draf Ⅲ型额窦开放术，再次手术清理真菌球病灶后痊愈；其余治疗效果均满意，而且所有患者均未发生脑脊液鼻漏。因此彻底清除真菌球病灶，保证额窦口长期的引流通畅是该手术成功的关键。另外，围术期的处理也很重要，术前给予抗感染、抗黏膜水肿治疗，可以有效减少术中出血，也有助于区分并保留窦腔正常黏膜；术后术腔清理、鼻腔冲洗、鼻喷激素的应用则有助于降低真菌球的复发率[11]。

由于本组病例数尚少，不足以从统计学角度证明其有效性。但上述方法，特别是Draf Ⅲ型术式，可充分暴露额窦腔，便于术后随访，复查时在70°内镜下几乎可检查额窦腔的全部。术后随访显示，额窦口宽敞、引流通畅，治疗效果良好，与传统鼻外径路额窦开放术相比，减少了鼻额引流扩张管的放置，避免了影响面部美容的额部切口，符合现代微创外科的理念。