侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎发病高危因素分析

袁伟 吴延平 马宁 习国平

真菌性鼻-鼻窦炎是是由真菌感染导致鼻腔及鼻窦黏膜出现的一类炎症性疾病，在鼻科临床上较为常见。真菌性鼻-鼻窦炎由于具有早期起病隐匿、病情易反复、并发症严重等特点，给患者的生命健康带来极大的危害[1]。侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎具有起病较为隐匿、进展较快、治疗棘手、预后较差等特点，而目前对于侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的诊断主要依靠鼻内镜和鼻腔分泌物病原学检查，上述技术在临床上的应用常常会受到一定的限制[2]。因此如何早起识别侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎发病的高危因素对于此类疾病的防治极为重要。然而目前关于真菌性鼻-鼻窦炎发病高危因素的研究多数针对的是非侵袭型，单独探讨侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎发病高危因素的相关研究并不多见[3-5]。本研究拟分析2005年5月～2016年5月我院收治的156例真菌性鼻-鼻窦炎患者的临床资料，采用多因素分析法进一步探讨侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的发病高危因素，现报告如下。

资料与方法

选取2005年5月～2016年5月我院收治的156例真菌性鼻-鼻窦炎患者为研究对象。纳入标准：①符合真菌性鼻-鼻窦炎的诊断标准，且经病原学和病理学确诊[1]；②临床资料齐全；③年龄18～80岁；④治疗前均行CT检查；排除标准：①临床资料以及术前影像学资料不完整者；②合并鼻转移癌或者原发于鼻部的肿瘤者；③疾病相关的急性发作症状或者处于急性期者；④存在言语功能障碍或者精神疾病者。根据临床分类将真菌性鼻-鼻窦炎分为侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（侵袭组）和非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（非侵袭组），其中侵袭组共32例，男22例，女 10例，年龄 25～78岁，平均（59.52±10.61）岁；病程2周～11年。非侵袭组共124例，男77例，女 47例，年龄 19～74岁，平均（49.68±11.24）岁。

1 研究方法

收集两组患者的相关临床资料，包括：①基本信息：年龄、性别、职业、受教育程度、病程、既往病史、长期慢性用药情况、既往手术史、家族史等；②临床表现：是否出现鼻塞、头痛、面部不适、嗅觉下降、流鼻涕、涕中带血、脓性分泌物、下鼻甲肿大、鼻中隔偏曲；③影像学信息：钙化斑、致密影、单侧鼻窦病变、骨质吸收或破坏等。

3 统计学方法

结果

1 影响侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎发病的单因素分析

单因素分析结果表明两组在性别、病程、高血压史、严重免疫性疾病史、头痛、鼻塞、面部不适、流鼻涕、脓性分泌物、下鼻甲肿大、致密影、单侧鼻窦病变、骨质增生等方面经过统计学处理，差异无显著性意义（P＞0.05）。但在年龄、糖尿病史、长期激素或抗生素使用、嗅觉下降、涕中带血、鼻腔新生物、鼻中隔偏曲、钙化斑、骨质破坏等方面，两组经过统计学处理，差异具有显著性意义（P＜0.05），见表1。

表1 影响侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎发病的单因素分析

2 影响侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎发病的多因素分析

将单因素分析中P＜0.05的因素以及可能影响预后的相关因素纳入logistic回归分析，将研究结局（是否为侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎）定义为因变量，将可能导致侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎发病的相关影响因素作为自变量（赋值见表2）。结果表明年龄（P＝0.023）、糖尿病（P＝0.003）、鼻腔新生物(P＝0.006)、鼻中隔偏曲(P＝0.022)、钙化斑（P＝0.002）、骨质破坏（P＝0.004）为侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎发病的独立危险因素。见表3。

表2 自变量赋值表

表3 影响侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎发病的多因素分析

讨论

根据真菌与机体免疫学的关系，真菌性鼻-鼻窦炎在病理上分为非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎和侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎两类，其中非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的真菌感染常常局限于鼻窦腔内，并未侵犯至其鼻窦黏膜及骨质，如在早期予以及时诊断及正确治疗则预后相对较好[6]。而侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎患者由于真菌菌丝往往侵入鼻窦黏膜、黏膜下层、重要血管、窦壁骨质，因此常常造成鼻、眶、颅底等临近结构的破坏，导致治疗效果极差，使致残率和致死率进一步增高，严重影响患者的预后[7]。然而不同类型的真菌性鼻-鼻窦炎有其自身独特的临床及病理特点，治疗原则也存在一定的差异，因此如果侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎能在早期得到及时的发现，则可显著改善此类患者预后。因此如何识别并发现侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的高危因素具有极为重要的意义。

年龄和糖尿病史成为侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的高危因素，这一结果在既往的多项关于非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎研究结果相一致[3，4]。这是由于老年人群长合并慢性基础疾病、基础免疫力差、抗生素率较高等因素有关。章登珊等[8]研究认为患有糖尿病、恶性肿瘤等基础疾病的患者其深部真菌感染的发生率率很高。同时本研究结果表明鼻腔新生物和鼻中隔偏曲也是侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎发病的高危因素。有研究[9]认为可能是由于有鼻腔新生物和鼻中隔偏曲的患者，其局部微环境发生改变，导致窦腔内通气不良，因此处于一种弱酸性环境下，利于真菌的定植和繁殖。一旦真菌侵入鼻腔粘膜后，容易在鼻腔粘膜上的小血管形成血管内膜炎，形成真菌栓子，而局部组织出现缺血和酸中毒反过来又促进真菌的生长和繁殖，从而进一步导致局部组织的坏死、结构破坏。

在区分真菌性鼻-鼻窦炎是侵袭型的还是非侵袭型的，其中至关重要的一点是CT影像或鼻内镜下是否可见骨质吸收或破坏。因此骨质破坏无疑是侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的高危因素。但是很多侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎常常在晚期才出现鼻窦的骨质吸收或破坏以及鼻窦外的侵犯等特征性的表现[10]，因此其在早期诊断中的价值非常有限。但是侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎在骨质破坏前的CT影像上常常可见高密度钙化斑，因此高密度钙化斑往往是侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎最具特征性的CT影像特征[11，12]。本研究同样证实钙化斑是侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的高危因素之一。

综上所述，高龄、合并糖尿病、鼻腔新生物、鼻中隔偏曲、钙化斑和骨质破坏是侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的高危因素，因此具有其独特的临床及影像学特征，临床上对于存在高危因素的患者可予以重点筛查，以提高疾病的临床检出水平，改善患者预后。

1 倪伟琼,蔡昌枰,王士礼等.真菌性鼻-鼻窦炎研究进展[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,40(4):244-249.

2 李永奇,李源,张革化.慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的概念和早期诊断以及治疗 [J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,33(5):53-56.

3 吴峰,吴立连,朱立新,等.真菌性鼻-鼻窦炎发病相关的危险因子和临床表现探讨[J].临床与病理杂志,2015,(10):1794-1798.

4 杨欣,蒋代华,莫兰,等.真菌性鼻-鼻窦炎发病危险因素Logistic回归分析[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2015,(5):55-57.

5 施思斯,张超,虞幼军,等.111例非侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎临床特征分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(23):1084-1086.

6 邬新明,徐丽萍.鼻内镜下手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎23例临床分析 [J].山西医药杂志,2014,(6):667-668,669.

7 周蔚,刘全,赵卫东,等.侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎的诊疗和预后分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(8):568-572.

8 章登珊,曹先伟,黄河浪,等.院内深部真菌感染的流行病学研究进展[J].实验与检验医学,2010,28(3):270-272.

9 杨东辉,梁敏志,谭向杲,等.侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的特点及治疗 [J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2015,21(4):320-323.

10 Peters AT,Spector S,Hsu J,et al.Diagnosis and management ofrhinosinusitis:a practice parameter update[J].Ann Allergy AsthmaImmunol,2014,113(4):347-385.

11 郑炯,李璟.真菌性鼻-鼻窦炎的CT影像特征[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2014,28(5):45-48.

12 刘红生,杨军乐,邬小平,等.真菌性鼻窦炎患者CT与MRI诊断分析 [J].中国CT和MRI杂志,2016,14(9):9-11.