先天性耳郭形态异常的分类及治疗现状

傅窈窈 谢友舟 郭英 张君莉 朱雅颖

先天性耳郭畸形的发生率高，国内外文献报道为55%左右[1-4]。耳郭畸形包括耳郭结构异常(auricular malformation)和耳郭形态异常(auricular deformation)[5]。耳郭结构异常指的是胚胎发育早期耳部皮肤及软骨发育不全导致的外耳畸形，即通常所指的小耳畸形；耳郭形态异常指耳郭肌肉发育异常或异常外力作用使耳郭产生的扭曲变形，不伴明显的软骨量不足。耳形态异常包括招风耳 (prominent ear)、垂耳(lop ear)、猿耳(stahl ear)、杯状耳(cup ear)、耳甲异常凸起(conchal crus)、耳轮畸形(helical rim abnormality)和合并2种畸形以上的复合耳畸形 (mixed ear deformity)等。

治疗耳郭形态异常的常规方法为矫形手术。矫形手术即通过整形技术手段重塑软骨外形并解决皮肤分布问题，使耳郭尽可能恢复接近正常的外观。鉴于耳郭软骨在幼年期具有更好的可塑性，同时为了减少畸形对患儿心理的影响，一般建议耳郭矫形手术的最佳年龄为3～6岁。也有部分学者认为在5～6岁进行手术更为合适[6]。成年以后耳郭软骨变得坚硬，可塑性差，使矫形手术具有很大的挑战。

应用非手术方法矫正先天性耳郭形态畸形是在20世纪80年代由日本学者Matsuo等[7]和Kurozumi等[8]提出，他们采用牙科的热塑材料和胶布等矫正耳郭形态异常，获得良好效果。之后，矫形产品不断更新改进，随之疗效也明显提升。耳模矫正技术的理论基础是雌激素学说，即新生儿体内含有大量产妇雌激素，雌激素在出生后72 h内达到峰值，之后，雌激素浓度逐渐降低，在出生后6周逐渐恢复到正常水平。雌激素的水平决定了耳郭软骨中透明质酸的含量，进一步决定了软骨的可塑性和延展性。新生儿期耳郭软骨的可塑形性决定了耳模矫形技术的治疗时间窗。因此，学者们强调出生早期佩戴矫形器治疗耳郭形态异常。本文从常规矫形手术及耳模矫正技术2方面，对不同类型先天性耳郭形态异常的治疗现状进行综述。

1 手术治疗不同类型的先天性耳郭形态异常

1.1 招风耳 招风耳是耳郭形态异常中最常见的一种类型，在白人中发病率高达5%[9]，为一种常染色体显性遗传性疾病。形态表现为耳郭前倾，颅耳角增大，耳郭较大且表面平坦，耳舟及对耳轮正常解剖形态消失(图1)。Guyuron等[10]定量研究了招风耳患者耳郭前倾情况与耳后肌起点部位的关系，结果提示两者之间存在线性相关关系，从而得出结论：招风耳是由耳郭后肌的延长或起点异常引起的。

图1. 招风耳

手术是矫正招风耳畸形的常用方法，手术方法繁多，一般有2种常用的手术方案。一种是由Mustarde[11]提出的永久性褥式缝合塑形对耳轮技术，可与以Gibson的软骨应力释放原理为基础的Stenstrom技术相结合，这是最为经典的术式，主要解决耳郭表面平坦、对耳轮及耳舟不明显的问题。另一种是Furnas[12]提出的将耳甲与乳突部骨膜缝合塑形，主要解决招风耳耳甲过深、颅耳角过大的问题。也有很多学者将这2项技术结合应用，协同解决招风耳的2种问题。

1.2 隐耳 隐耳的发生率存在种族差异，亚洲人的发生率较高，约为1 / 400[13]。主要表现为耳郭上极埋于颞部皮下，即耳郭上极颅耳沟缺失(图2)。由于存在耳郭上极皮肤组织量不足，传统分类将隐耳列为耳郭结构异常。笔者从发病机制及治疗手段的角度出发，建议将隐耳畸形仍归类为耳郭形态异常。隐耳可由多块肌肉发育异常引起，常见的肌肉异常包括耳郭上肌、耳郭斜肌与耳郭横肌。耳郭上肌的异常嵌插是造成隐耳耳郭位置异常的主要原因。而耳郭斜肌、耳郭横肌的缩短则是耳郭软骨畸形的主要原因[14]。

图2. 隐耳

隐耳矫正的目的是创建新的颅耳沟，纠正皮肤覆盖不足的问题。常使用耳后皮瓣矫正隐耳。2001年，Yotsuyanagi等[15]提出沿发际线和颅耳沟的大Z皮瓣，瘢痕隐蔽且不改变原来的发际线位置，适用于发际线位置较高的隐耳患者。2005年，Cho等[16]提出的大的V-Y推进皮瓣覆盖耳郭上极和后方，对于较重的隐耳也能解决其皮肤覆盖问题，然而，其改变了自然发际线的位置。还有一些学者尝试应用多种皮瓣相结合的方法，如双V-Y皮瓣法、局部旋转皮瓣联合植皮术、三叶草皮瓣法等。

部分隐耳伴发耳轮畸形，表现为对耳轮、耳舟上部的软骨畸形，这就需要在解决皮肤覆盖不足问题的基础上，对耳郭软骨加以矫正。一般建议离断异常走行的肌肉，松解异常连接的纤维组织。常用褥式缝合法、耳软骨背面划痕技术联合自体耳甲软骨移植支撑矫正软骨畸形。

1.3 Stahl耳 Stahl耳是一种罕见的耳郭畸形，发生率较低。表现为对耳轮上脚缺失致对耳轮基板平坦，在对耳轮与耳轮后上方之间多出异常凸起的第3脚(图3)。可能由于胚胎发育期耳郭横肌发育不全所致[14]。

Stahl耳的矫形手术要点是矫正异常凸起的第3脚，恢复对耳轮上脚的正常位置。通常采用对耳轮上脚相应位置的耳后切口，也可采用耳郭前方的耳舟切口，将第3脚切除后缝合，软骨组织转位至对耳轮上脚的正常位置。如果软骨组织不足，可额外应用耳甲软骨[17]。术中需切断异常的耳郭横肌。

图3. Stahl耳

1.4 环缩耳 Tanzer于1975年首先提出了环缩耳的概念。杯状耳指的是耳郭异常前倾的状态，垂耳指的是耳郭上部下垂遮盖，杯状耳与垂耳隶属于环缩耳的范畴[18](图4)。Tanzer最早提出了环缩耳的分类：Ⅰ型为耳轮扁平或折叠；Ⅱ型为耳轮及耳舟畸形；Ⅲ型卷曲成管状[18]。后来Daniali等[19]提出新的环缩耳分类：Ⅰ型为耳郭长轴缩短，对耳轮上脚扁平，轻度耳轮卷曲，耳舟存在，轻度招风；Ⅱ型为耳郭长轴缩短，对耳轮上脚消失，中度耳轮卷曲，耳舟缩短，中度招风；Ⅲ型为重度耳郭长轴缩短，对耳轮上脚消失，重度耳轮卷曲，耳舟消失，重度招风。

图4. 环缩耳

环缩耳矫形的目的是减少耳甲耳舟夹角，形成更为凸显的对耳轮，延长耳郭上极[11-12,20-24]。常采用耳后切口暴露耳后软骨，软骨从对耳轮到对耳轮上脚切开达到前表面。沿着软骨前面剥离至耳甲腔。如果耳甲过深需要切除椭圆形的耳甲软骨[20]。切除的耳甲软骨可以用于修补或加固耳轮。可能需要削除部分耳轮尾部或哑铃形耳后皮肤。如果耳轮脚和耳舟同时受累，耳后V-Y推进皮瓣可用于延长耳郭长度[22],也可以应用Z改形法。

2 耳模矫形技术治疗

由于其安全性及有效性，耳模矫形技术在出生早期的应用越来越受重视。目前耳郭畸形矫正器大致可分为4类。第1类，外科胶带或绷带，即单用胶带矫正耳畸形。第2类，弧形矫形器，即按照正常耳弧度设计，放置于耳舟内的条形夹板。该类矫形器的材料以金属丝为代表，为外耳郭和耳舟的恢复提供持续的支持和压迫，是目前报道和应用最多的矫形器。它常选用可弯曲、可塑形、灵活性好的材料为夹板并结合外科胶带外固定，如口腔材料 Aluwax+胶带、外套硅胶管的金属丝、Reston foam 材料、Velfoam 材料和热塑材料 Putty soft 等。此类矫形器的商用产品(Ear buddiesTM)具有如下优点：简易、经济，且设计灵活自由，可根据不同的耳畸形类别设计不同长度和弧度的夹板。第3类，夹子式耳模，即通过钳夹的方式持续压迫或牵拉外耳使其恢复正常外形。如 Yotsuyanagi等[25]用热塑材料制成的夹板，钳夹于耳郭，通过持续的牵拉、压迫，成功治疗了各类耳郭形态畸形，尤其以隐耳治疗效果为佳。同样，Sorribes 等[26]也开发了类似夹板的矫形器，用于治疗大龄的招风耳。这类矫形器以这2种为代表，在大龄儿童中应用较多，但因钳夹力度把握不准、材料偏硬等原因容易形成皮肤压疮。第4类，综合式矫形器，它是最新一类的耳模矫正器，主要以商用产品 Earwell Infant Ear Correction System为代表[19]。该材料由1个支架 (包含底架和外盖)、1个耳轮牵引器以及1个耳甲矫正器组成。Earwell 具备之前塑形材料的优点，可恢复耳郭上 1/3 重要的解剖结构，又能依靠特殊的耳甲矫正器重塑正常的耳甲腔-乳突角，且对以上各种耳郭畸形均有效，是一种有效且综合矫形性强的新型耳郭矫正器。因此，目前对耳郭畸形矫正以综合式耳模应用居多。

以美国Earwell为例，介绍耳郭畸形无创矫正方法。使用前先剃掉耳周毛发(避免损伤皮肤)，用异丙醇棉片轻拭去除皮肤油脂，以便使底架黏附在耳周。大多耳郭畸形属于耳郭上1/3的异常，需要针对耳轮、对耳轮、对耳轮上角及耳舟等进行塑形。当塑形张力较大、软骨可塑性较差或者同时存在多种畸形时建议选择分期治疗。第1期采用简易装置初步塑形：先使用3M双面敷贴定位于耳后，粘合于乳突区皮肤，使软骨和皮肤逐渐伸展，为进一步矫正做准备。一般一期牵引持续约2周，个别患者软骨弹性差或环缩耳等牵引力量比较大时可适当缩短复诊时间，以防压疮。2期治疗为佩戴耳郭矫形器，大多数耳郭畸形可直接进入第2期。治疗时，先根据耳郭大小选择合适尺寸的矫形器，固定底座于耳周，注意耳郭上缘需保留适当的空间。接着，选择合适大小的牵引器放置在耳轮处，牵拉耳轮使其塑形。通常牵引器在耳轮处容易滑脱。有报道[27]采用液体胶增加牵引器和耳舟的黏合性，避免滑脱风险。耳甲矫正器则对抗耳郭上部的牵引力使耳甲、耳垂形态保持正常。最后，盖上外盖保持塑形，必要时可使用弹力头套或胶布进行外部固定(图5)。耳郭畸形形态各异，有时还需根据患儿耳郭形态对牵引器或底座进行裁剪，如修剪底座突起、牵引器大小等，以满足个体性的治疗和减少并发症。对于耳郭畸形比较严重的患儿，建议在佩戴Earwell矫正外形后，用胶布和牵引钩巩固治疗1～2周。

3 总结与展望

对正常耳郭解剖形态的熟悉和了解是设计出合适耳矫形手术方案的基石。每一类耳郭畸形都有多种手术方案，需要根据畸形的个体性差异并结合术者的经验找出最适合的手术方案。总的来说，耳郭畸形的治疗方案会越来越倾向于无创或微创治疗，包括新生儿期的耳模矫形、保留软骨的矫形技术，甚至无切口的矫形技术。随着科学技术的进步，电刺激塑形技术或激光辅助耳郭软骨塑形技术不断发展[28-30],在不远的将来有望对未能在新生儿期及时行耳模矫形的患者带来新的非手术治疗手段。

图5. Earwell矫治隐耳 A.矫治前; B.矫治中; C.矫治后