频域光学相干层析成像对视网膜大动脉瘤的观察研究△

俞笳 黎蕾 常青 徐格致

视网膜大动脉瘤(retinal arterial macroaneurysm，RAM)是视网膜动脉管壁的局部扩张，常伴血管通透性增加，从而导致瘤体处视网膜水肿、视网膜下积液和视网膜内渗出，并常累及黄斑[1-3]。大动脉瘤体破裂可发生多层次眼底出血，包括玻璃体积血，视网膜前、视网膜内及视网膜下出血[4]。RAM的组织病理报告罕见[5]，其诊断依靠临床眼底检查及荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)[3]。近年来，光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT)的分辨率不断提高，能获得更清晰的视网膜断层图像。为了解RAM的形态及其对黄斑的影响，并探讨频域OCT在RAM诊断中的作用，我们对RAM患者进行了观察研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾研究2014年7月～2017年12月于我院确诊的RAM患者的临床资料。诊断标准[3]：视网膜动脉呈囊袋或梭形扩张； FFA显示眼底所见局限膨大扩张节段于动脉期充盈，晚期渗漏呈强荧光。排除标准：继发于其他原因的眼底出血及黄斑水肿(如糖尿病、视网膜静脉阻塞及葡萄膜炎等)；屈光间质混浊；OCT图像信号差；病史不全。收集所有入选患者的最佳矫正视力、FFA和(或)吲哚菁绿血管造影(indocyane green angiography, ICGA)及OCT检查资料。其中最佳矫正视力采用Snellen视力表，统计时转换为最小分辨角对数 (logarithm of the minimal angle of resolution, logMAR)。FFA检查采用的眼底成像系统为TRC-50 DX(IA)(Topcon, 日本)或Heidelberg Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering, 德国)。频域OCT检查采用的系统为Heidelberg Spectralis HRA+OCT或Cirrus HD-OCT(Carl Zeiss Meditec)。ICGA检查采用的系统为Heidelberg Spectralis HRA+OCT。患者均于散瞳状态下接受OCT线性扫描。

1.2 方法 通过观察RAM瘤体和中心凹的图像，分析瘤体及其周围视网膜，以及黄斑的OCT图像。

1.3统计学处理 采用IBM SPSS Statistics 19进行统计分析 (SPSS Inc, Chicago, Illinois,美国)，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

共有16例(16眼)在我院门诊确诊为RAM，其中男性5例、女性11例；平均年龄为(59.75±12.69)岁(31～79岁)；病程为(13.06±24.96)周(1～104周)；视力为logMAR 0.74±0.38(logMAR 0.1～logMAR 1.3)。13例(81.3%)有明确的高血压病史。眼底检查：16眼均存在动脉硬化呈动脉变细反光增强，12眼可见动静脉切迹，其中2眼还伴有动静脉迂曲；15眼见单个大动脉瘤，1眼见2个大动脉瘤；1眼伴有视网膜分支静脉阻塞；16眼均可见视网膜动脉呈囊袋或梭形扩张，其中11眼位于颞上动脉，4眼位于颞下动脉，1眼位于鼻下动脉；16眼瘤体周围均可见不同层次及范围眼底出血，内界膜下出血3眼(18.8%)，视网膜浅层出血14眼(87.5%)，视网膜下出血5眼(31.3%)，其中6眼(37.5%)合并多层次出血；6眼(37.5%)伴有渗出；除鼻下分支动脉受累的1眼外，余15眼(93.8%)出血和(或)渗出均累及黄斑；16眼均行FFA(其中3眼同时行ICGA)，表现为视网膜动脉局部膨大，随时间延长而荧光渗漏。

OCT中的RAM瘤体及黄斑部病变详见表1。OCT显示16眼的RAM瘤体处均表现为视网膜浅层轻度隆起的半圆形高反射病灶，其深部组织反射遮蔽(图1、2)。RAM瘤体周围视网膜水肿16眼(100%)，均表现为瘤体周围神经上皮增厚，外核层呈微囊样，3眼内核层也受累呈微囊样；瘤体周围神经上皮下积液5眼(31.3%)，其中4眼瘤体处神经上皮下积液延续至黄斑；瘤体周围渗出7眼(43.8%)，其中4眼累及外核层/外丛状层，1眼累及内核层/外丛状层/外核层，2眼累及内核层/外丛状层。附2例典型病例的眼底彩照及FFA、OCT(图1、2)。

15眼(93.8%)存在黄斑病变。黄斑水肿6眼(37.5%)，其中4眼为微囊样，累及外核层，2眼为囊样，外核层/内核层均受累；黄斑水肿的6眼中，水肿范围与RAM瘤体周围视网膜水肿相连的有5眼。黄斑神经上皮下积液6眼(37.5%)；黄斑渗出10眼(62.5%)，其中6眼累及外核层/外丛状层，2眼渗出仅局限于正中心凹而累及外核层，1眼累及内核层/外丛状层/外核层，1眼累及内核层/外丛状层；黄斑下出血2眼(11.1%)，均位于视网膜下，与瘤体附近的神经上皮下出血连续；6眼存在2种或2种以上黄斑病变。黄斑区视网膜平伏的10眼中，黄斑区椭圆体带(ellipsoid zone, EZ)连续3眼，视力为logMAR 0.40±0.30，EZ中断7眼，视力为logMAR 0.80±0.40，2组视力差异无统计学意义(StudenttTest,t=-1.54，P=0.16)。

表1 OCT中的RAM瘤体及黄斑部病变部位情况

图1. 1例70岁男性RAM患者(左眼视力下降12周，视力0.1)的眼底彩照、FFA及频域OCT A. 眼底彩照显示视网膜动脉细、反光增强，伴动静脉切迹，RAM位于颞上视网膜动脉，伴视网膜出血、渗出，黄斑水肿。B. FFA显示RAM瘤体呈类圆形强荧光骑跨于视网膜动脉上，边界模糊，伴出血弱荧光。C. 通过瘤体及黄斑的OCT扫描显示RAM瘤体呈视网膜浅层半圆形轻度隆起高反射，瘤体深部组织反射遮蔽; RAM瘤体周围视网膜外核层、内核层微囊样水肿，黄斑区渗出，RAM瘤体处神经上皮下液和黄斑处神经上皮下液连通。白色箭头所指即为RAM瘤体

图2. 1例70岁女性RAM患者(左眼视力下降1个月，视力0.05，高血压史2年)的眼底彩照、FFA及OCT A. 眼底彩照显示视网膜动脉细，动静脉走行迂曲伴动静脉切迹，RAM位于颞下视网膜动脉，其周围视网膜浅层出血，瘤体颞侧视网膜前出血，黄斑区黄白色渗出。B. FFA显示瘤体呈类圆形强荧光骑跨于视网膜动脉上，边界欠清，瘤体附近及其颞侧出血弱荧光。C. 通过RAM瘤体的水平OCT扫描显示RAM瘤体呈视网膜浅层半圆形轻度隆起高反射，其深部组织反射遮蔽，瘤体旁外核层/内核层微囊样水肿。RAM瘤体颞侧内界膜下出血伴深层组织反射遮蔽。D. 通过中心凹的水平OCT扫描显示中心凹下高反射伴深部组织遮蔽，与A中的黄白色渗出对应(三角形)，黄斑鼻侧外核层/外丛状层渗出，黄斑颞侧内界膜牵引。白色箭头所指即为RAM瘤体

3 讨论

关于RAM的研究多注重于RAM引起的黄斑病变及RAM的治疗效果[6-10]，对RAM瘤体OCT显示的研究有限。本研究利用频域OCT观察到RAM瘤体位于视网膜浅层呈半圆形轻度隆起高反射，活动期的RAM常伴有瘤体周围视网膜水肿及瘤体深部组织反射遮蔽，并且黄斑部视网膜水肿的层次和瘤体周围视网膜水肿的层次相近，黄斑部神经上皮下积液与瘤体下积液大多贯通。

视网膜大血管走行在视网膜浅层，因此RAM层次为视网膜浅层，RAM瘤体为视网膜动脉局灶瘤样扩张，故呈轻度隆起；活动期的RAM有渗漏性，瘤体周围往往存在视网膜水肿及视网膜浅层出血，因此瘤体深部组织反射被浅层出血遮蔽。本研究16眼(100%)均可见瘤体周围视网膜水肿及其深部组织反射遮蔽。本研究还观察到瘤体周围视网膜水肿与黄斑水肿的层次相一致，且最常累及外核层。黄斑水肿的6眼中，水肿范围与RAM瘤体周围视网膜水肿相连的有5眼。本研究中有5眼瘤体下有积液，其中4眼积液延续至黄斑。所以我们推测，黄斑水肿以及黄斑视网膜下积液与动脉瘤体处的视网膜水肿和积液相关。但另有1眼黄斑水肿和2眼黄斑下积液是孤立的，原因尚不明确。目前RAM的形成原因还不确定，既往有学者认为是局部血栓形成，造成局部缺血，进而导致血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的上调，进一步导致血管通透性增加和视网膜动脉扩张[10-11]。近来也有文献[10,12]报道，抗VEGF药物能重塑动脉瘤处的血管，抑制渗漏，达到黄斑水肿消退、积液吸收的效果。这些结果提示，RAM在活动期的血管渗漏、黄斑水肿及积液，与VEGF水平升高有关。因此，我们提出假设：黄斑水肿和黄斑视网膜下积液有可能是来自RAM瘤体附近的视网膜外层液体或视网膜下积液，也有可能是反应性的，继发于VEGF的上调，但确切机制尚待进一步研究。

在有视网膜脱离的情况下，EZ的状态与感光细胞膜盘本身的结构完整性以及膜盘与入射光的夹角相关[13]。因此，本研究选择了黄斑视网膜平伏眼进行EZ状态的分析。EZ中断组与EZ连续组的组间视力差异无统计学意义,可能是因为EZ连续的例数较少。此外，RAM常导致黄斑水肿、神经上皮下积液和渗出。这些原因都能导致视力受损，EZ的状态在RAM活动期可能并不是影响视力的主要因素。本研究中的1例EZ连续眼就伴有黄斑囊样水肿，视力仅0.2(Snellen视力表)。

本研究的入选对象以中老年女性为主。81.3%的患者有高血压，所有患者眼底均可见不同程度视网膜动脉硬化改变。这些与既往研究中的RAM危险因素相符[4，14]。因此，部分RAM患者行FFA存在风险。频域OCT是无创性影像检查手段，认识RAM在OCT中的特征表现，有利于早期明确RAM的诊断。典型的RAM依靠眼底观察及FFA即可诊断。当视网膜前出血较浓密且完全遮蔽RAM瘤体周围的视网膜动脉时，判断病灶与视网膜动脉的关系较为困难；加之患者多数为老年，需要与浓密弥漫出血的息肉样脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)和湿性年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration, AMD)鉴别。RAM在OCT上的层次特点可以帮助区分RAM瘤体和PCV的息肉样病灶(polyps)，后者为脉络膜病变，OCT可见纤维血管性色素上皮脱离并与“双线征”(double-layer sign)相连[15]；湿性AMD的OCT可见视网膜色素上皮层破坏中断，伴神经上皮下高反射团[16]。此外，RAM常伴有瘤体周围视网膜浅层出血及水肿，需与视网膜分支静脉阻塞鉴别；后者在神经上皮水肿的区域没有位于视网膜浅层的半圆形轻度隆起病灶。RAM的出血常合并多层次，如视网膜下、视网膜内、内界膜下、视网膜前和玻璃体积血[4]。本研究中RAM的黄斑出血均位于神经上皮下，与瘤体附近的神经上皮下出血连续。凭借以上特点，可与高度近视黄斑变性继发出血和外伤性黄斑出血鉴别。高度近视眼的OCT显示后巩膜葡萄肿，眼底还可见视乳头颞侧萎缩弧、豹纹眼底、漆裂纹；外伤性黄斑出血有明确外伤史，常伴有脉络膜裂伤。

认识RAM的OCT影像特征，有利于早期诊断并与其他疾病作鉴别。本文局限性为回顾性研究，样本量有限。今后的前瞻性大样本纵向随访研究，将进一步加深我们对RAM的认识。通过本次研究，我们总结OCT在诊断RAM的价值如下：①相比较FFA，OCT具有无创伤性，没有禁忌人群，可以用于密切随访；②RAM在OCT中具有特征性的形态表现，有利于与其他眼底出血及黄斑水肿疾病鉴别，为进一步治疗提供依据。