肝癌合并胆囊癌1例报道

姚小晓，项一恩，张 航，冯 默，张 丹

(吉林大学第二医院 肝胆外科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者女，71岁，因右上腹痛1个月于2015-12-25入院，伴腹胀及双侧腰背部疼痛。查体：肝区叩击痛，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性。既往慢性胆囊炎病史20余年，无肝炎病史。肿瘤标志物CA125 43.6 U/L。肝功能储备ICG15分钟滞留率3.5%。血常规、肝功等各项指标正常。腹部彩超：脂肪肝、肝占位性病变(肝右前叶大小2.84 cm×2.35 cm低回声)、胆囊息肉(胆囊大小12 cm×4.5 cm，壁厚0.56 cm，不光滑，壁上见长径0.62 cm附壁高回声隆起)、胆囊内淤积胆泥伴结石、下腔静脉周围及胰体后方不规则低回声，考虑异常肿大淋巴结。腹部MRI平扫+增强：胆囊多发占位，考虑恶性肿瘤，胆囊癌，伴肝脏多发转移瘤及肝门区、胆总管周围多发淋巴结转移，继发胆总管及胆囊扩张，肝小囊肿，双肾多发囊肿。术前诊断：胆囊占位(考虑恶性可能性大)、肝占位(考虑转移可能性大)、肝囊肿、肾囊肿、胆囊结石伴慢性胆囊炎。经全科会诊，拟行手术治疗。完善术前检查，于2015-12-30剖腹探查，见胆囊明显增大，壁增厚，胆囊底部可见菜花样肿物突出浆膜，大小约2.0 cm×2.0 cm；肝脏胆囊床上方可触及多个质硬肿物，突出肝脏表面两个白色结节，较大者约3.0 cm×3.0 cm；肝十二指肠韧带至胰头周围可触及多枚肿大质硬淋巴结融合成团，较大位于胰头部约4.0 cm×2.0 cm，活动度差。胆道呈条索样增厚。术中诊断：胆囊癌、肝转移癌、肝门区淋巴结转移癌，因无法根治性手术，故行姑息性胆囊癌根治术(胆囊切除，肝部分切除术、T型管引流术)。术后病理：(大体)胆囊壁厚0.5 cm，黏膜灰白，内容乳糜样液体，胆囊底见菜花样肿物，大小3 cm×2.5 cm×6 cm，切面灰白，侵及囊壁全层，质脆，多切面切开肝组织，肝内见灰白结节2枚，后者紧邻肝切缘，胆囊颈切缘旁找到可疑结节1枚，直径0.7 cm。(镜下)肝脏中-低分化胆管细胞腺癌(两灶大小分别3.5 cm×3 cm×2 cm及4 cm×2.8 cm×2 cm)，侵及肝被膜(图1)并侵及胆囊壁全层(图2)，癌组织坏死明显(图3)。脉管及神经可见癌累及，周围肝脏呈慢性炎症，癌紧邻切缘。胆囊绒毛状管状腺瘤癌变(高-中分化腺癌)(图4)侵及胆囊壁肌层。胆囊切缘可见胆管细胞癌累及。免疫组化CK19(+)、CK7(+)、CK20(小灶+)、Villin(局灶+)、Hepatocyte(-)、GPC-3(-)、AFP(-)、EGFR(+)、P53(1%+)、Ki67(60%+)。术后诊断：胆囊癌、肝癌、肝门区淋巴结转移癌、肝囊肿、肾囊肿、胆囊结石伴慢性胆囊炎。术后第9日出院，随访至术后10个月患者死亡。

2 讨论

多原发癌的发病率国外文献报道为1.6%-10.7%[1],国内文献报道仅为0.4%-2.4%[2]，明显低于国外，其原因可能与我国医疗随访制度不完善，致使部分病例漏诊，以及医务人员对多原发癌的认识不够有关。肝癌合并胆囊癌在临床上比较罕见，国内文献仅有2例报道，国外未见相关报道。

多原发癌的病因尚不明确，可能与以下因素相关：(1)家族遗传因素及患者免疫监视及防御功能减退，抑癌基因的微卫星不稳定性，抑癌基因失活，致使肿瘤细胞增殖失去控制[3,4]。(2)放化疗等物理化学因素引起癌基因的激活和DNA损伤、DNA链断裂、DNA-蛋白质交联、染色体突变等。(3)吸烟、酗酒、脂肪摄入过多、纤维素摄入过少、生活不规律、睡眠严重不足、饮食不规律等导致免疫力下降，也是诱因之一[5]。本患者既往除慢性胆囊炎病史外，无其他明确诱因，胆囊和肝脏恶性肿瘤的发生可能与长期慢性炎症刺激有关。

图1肝癌侵及肝被膜图2肝癌侵及胆囊壁图3肝癌组织坏死边缘图4胆囊癌组织

多原发癌与复发或转移癌在治疗方式上有着本质区别，多原发癌早期可行根治性手术,术后联合放化疗效果较好。其生存期的长短取决于恶性程度最高的肿瘤病灶，而与肿瘤数量无关[6]。复发或转移癌往往因预后较差，通常只可行姑息性治疗。本患者虽为双重癌，但肝门区淋巴结已广泛转移，无法行根治性手术，故姑息性切除胆囊及部分病肝。

本患者与其他双重癌患者相比较，具有一定的特殊性，并因其特殊性对今后类似患者的诊治具有一定借鉴意义。具体可以归纳为以下两个方面。首先，根据多原发癌的诊断标准，双原发癌两处肿瘤必须互不连续，但因肝脏与胆囊在解剖学上联系的紧密性，肝脏和胆囊恶性肿瘤同时发生时，往往可以相互连续。因此该诊断标准并不适合所有双原发癌。第二，本患者术前MRI等各项检查均提示胆囊癌肝转移可能性大，术中直视下亦考虑胆囊癌肝转移的可能。但术后病理明确诊断为胆管细胞型肝癌合并胆囊癌，否定了术前及术中诊断。判断胆囊癌肝转移还是肝癌侵犯胆囊本就十分困难，二者并发的诊断更是难上加难，因此今后遇到影像学上与本例类似的表现时，应充分考虑到以上三种可能。一般来讲，胆囊癌肝转移的患者主要表现以胆囊癌为主，肿瘤组织可向胆囊管、肝管浸润而引起肝内外胆管扩张。肝癌侵犯胆囊的患者往往有慢性肝炎、肝硬化病史，部分患者伴有门静脉癌栓。肝细胞癌患者AFP明显增高，但胆管细胞型肝癌患者AFP往往无明显异常，增加了诊断的难度，本患者亦如此。肝癌合并胆囊癌的患者可兼具以上两者的特点，可凭此考虑双重癌的诊断。但本患者既往病史、血液学及影像学检查均缺乏以上典型的表现，因此诊断肝癌合并胆囊癌的金标准只有病理及免疫组化。