超声引导连续髂筋膜阻滞在老年膝关节置换术后镇痛的应用

宋 峰，刘 刚，李 凯

(1.新疆医科大学第六附属医院 麻醉科，新疆 乌鲁木齐830002；2.吉林大学中日联谊医院 麻醉科)

随着我国老年人口的不断增加，对膝关节置换术(TKA)的需求也不断增大。安全有效的术后镇痛不仅改善患者肌力，防止肺栓塞和血栓形成，也会促使患者积极参与康复训练，提升预后及康复率[1],对加速康复外科(ERAS)的建设意义重大。本文通过对比传统静脉镇痛，研究超声引导下连续髂筋膜阻滞在老年患者TKA术后镇痛的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1一般资料本研究获院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。入组标准为：符合手术的诊断；年龄大于65岁；体重50-90 kg；ASA I-III级；对麻醉和镇痛方法、并发症、注意事项均了解并签署麻醉知情同意书。排除认知功能障碍、穿刺部位感染、凝血功能障碍、合并严重心血管疾病等。按照前瞻性随机对照双盲试验的要求，共纳入我院腰硬联合麻醉下行单侧TKA手术的术后患者60例，随机分为两组。阻滞组(B组，n=30)实施超声引导下连续髂筋膜阻滞(FICB)。静脉镇痛对照组(C组，n=30)，采用患者自控外周静脉镇痛(PCIA)。

1.2方法患者常规禁食8 h、禁饮4 h，在L3-4实施腰-硬联合麻醉，手术结束前半小时停止硬膜外给药，手术结束后拔除硬膜外导管。所有患者均顺利完成腰-硬联合麻醉及TKA手术。术后半小时内在麻醉后恢复室(PACU)，进行术后镇痛。B组行超声引导下连续髂筋膜腔隙置管，在腹股沟韧带下方1-2 cm处，探头长轴放置与大腿纵轴垂直，清晰显示缝匠肌内侧缘与髂腰肌之间的髂筋膜。采用平面内技术，沿扫描平面向内侧与皮肤成30°-45°进针，针尖经缝匠肌达髂筋膜腔隙时，同抽无血、向间隙内注入少量生理盐水，若在髂筋膜腔隙扩散良好，则注入负荷剂量0.2%罗哌卡因20 ml，扩大髂筋膜腔隙后置入导管(见图1)，再次通过导管注入少量生理盐水观察扩散情况，如仍在髂筋膜腔隙内扩散，即固定导管，否则适度调整导管直至扩散满意后固定。置管顺利后连接镇痛泵，镇痛药物为0.2%罗哌卡因200 ml，设置为5 ml/h、追加量5 ml/次、锁定时间1 h。所有患者未发生镇痛管脱落。C组患者经静脉套管针连接镇痛泵，药物为8 mg昂丹司琼、100 ml生理盐水、0.3 mg/kg地佐辛、1.2 μg/kg舒芬太尼，设置为2 ml/h,追加量0.5 ml/次，锁定时间15 min。

1.3观察指标①疼痛评分：用VAS评分格尺评估疼痛，0为无痛和10剧痛。对患者随访并记录术后T1(3 h)、T2(6 h)、T3(9 h)、T4(12 h)、T5(24 h)、T6(48 h)时刻对应的静息疼痛评分(RVAS)，T4、T5、T6时刻患者主动屈曲膝关节5°记录主动活

图1 髂筋膜间隙内的置管及药物扩散

动痛评分(IVAS)，T5、T6时刻被动屈曲患者膝关节15°以记录被动活动痛评分(PVAS)。②术后0-12 h、12-24 h、24-48 h三个时间段内的曲马多用量；③患者感染、恶心、呕吐、便秘、头晕等不良反应状况；④患者疼痛经历、疼痛影响、镇痛满意度。

2 结果

2.1一般资料比较两组患者在ASA分级、性别、年龄、体重指数、手术时间方面无显著性差异，见表 1。

2.2疼痛评分比较两组相比，在TKA术后静息、主动、被动运动疼痛评分方面，B组静息疼痛(3 h、6 h、9 h、12 h、24 h、48 h)、主动运动疼痛(12 h、24 h、48 h)和被动运动疼痛(24 h、48 h)VAS评分更小，有显著性差异，详见表2。

表1 两组患者一般情况的比较

表2 两组患者术后静息、被动和主动运动VAS评分比较

注：与C组比较，*P<0.05

2.3曲马多使用情况与对照组(C组)相比，阻滞组(B组)补救镇痛的时段和总量均不同，两组间存在显著差异，详见表3。

2.4不良反应对比两组术后不良反应状况，具体如表4所示，两组患者在恶心、呕吐、便秘、头晕方面有统计学差异。

表3 两组患者术后不同时间段曲马多用量的比较

注：与C组比较，*P<0.05

表4 患者不良反应(n，%)

注：与C组比较，*P<0.05

2.5患者满意度调查两组患者在疼痛经历、疼痛影响、满意度方面的差异，均有统计学意义，见表 5。

3 讨论

根据国际疼痛研究协会的定义，疼痛是与明确的或潜在的组织损伤相关的不良身体感受、情绪[1]。美国疼痛学会主席James Campell将疼痛列为五大生命体征之一， WHO也将免于疼痛作为了人权的重要内容。随着人口老龄化及肥胖化趋势的加重，人民群众生活质量的提高、医疗技术的提升，需行膝关节置换的老年患者明显增加[2]。研究显示，全膝关节置换术后疼痛程度剧烈，显著影响早期恢复，增加卧床时间及住院费用，加重关节粘连及僵硬，影响手术效果，也可干扰生理功能，加重高凝状态，抑制心脏及免疫功能，诱发栓塞，威胁生命健康[3]。TKA术后采取有效镇痛可缓解疼痛，改善短期预后，促进功能锻炼，加速机体恢复，降低高凝及栓塞的发生[4]。由此可见，安全有效的术后镇痛措施是TKA麻醉方案的重要组成部分。静脉持续性镇痛(PCIA)曾经是临床上缓解术后疼痛的有效措施之一，具有操作简便、管理容易、不影响肌力的优点，但其缺点是阿片相关不良反应多，对运动痛效果差，不利于术后功能锻炼，有待改进。

表5 患者满意度(n,%)

注：与C组比较，*P<0.05

股三角形区域内髂筋膜与髂腰肌之间从内到外，依次为股静脉、股动脉、股神经和股外侧皮神经，髂筋膜间隙向上与腰丛的闭孔神经分支相通[5]。超声引导下，在股三角区域缝匠肌的内侧缘，将局麻药物注射到髂腰肌和髂筋膜之间，药物可向内扩散至股神经，向外扩散至股外侧神经，向头侧扩散至闭孔神经，三者是膝关节的主要支配神经。在髂筋膜内置入导管，进行连续髂筋膜阻滞(FICB)用于TKA术后镇痛，具有安全、有效、运动痛缓解显著的优点[6]。相比于连续股神经阻滞镇痛，FICB给药位置更偏外侧和头侧，即离股血管更远，与股神经也稍远，但更靠近股外侧皮神经和闭孔神经，从而进一步降低了局麻药经血管吸收及中毒的可能，并在保证膝关节前方效果的基础上，增加了对膝关节外侧及内侧区域的镇痛效果[7]。以往的研究方案中FICB镇痛泵内，除了罗哌卡因外也复合阿片类药物，仍有恶心、呕吐、便秘、头晕的发生[6,8]。本研究针对老年患者，未按照常规配伍阿片类药物，仅使用低浓度罗哌卡因，既取得了相似的良好镇痛效果，也不影响主动运动恢复时间，且最大限度避免了阿片相关的上述不良反应及潜在危险，提高了镇痛满意度。

本研究的不足之处：本文只选择了小样本，研究了0.2%的罗哌卡因用于FICB效果的观察，未探究大人群、不同浓度、不同药品的情况。其次，只间接研究了术后不同时点的镇痛效果，没有直接对药物扩散情况和阻滞效果进行统计。