右美托咪定联合罗哌卡因单侧胸椎旁阻滞在胸科手术镇痛中的应用

王为 林大为 张成作 耿宝淳

[摘要] 目的 研究右美托咪定联合罗哌卡因单侧胸椎旁阻滞在胸科手术镇痛中的应用效果。 方法 选取2015年2月～2017年4月在抚顺市中心医院胸外科治疗的患者94例，按照随机数字表法分为对照组（n=47）和观察组（n=47），对照组患者进行罗哌卡因单侧胸椎旁阻滞，观察组患者进行右美托咪定联合罗哌卡因单侧胸椎旁阻滞。观察两组患者镇痛效果、椎旁阻滞效果、苏醒情况、不良反应情况之间的差异。 结果 术后两组患者感觉阻滞起效时间、阻滞平面固定时间、脊神经阻滞范围、手术持续时间、气管导管拔除时间、出苏醒室时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组患者的术后疼痛视觉摸拟评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；镇静评分以及不良反应比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 与单独应用罗哌卡因比较，右美托咪定联合罗哌卡因单侧胸椎旁阻滞在胸科手术中具有更好的镇痛效果，降低术后疼痛程度，安全可靠，有利于机体恢复，值得临床推广。

[关键词] 右美托咪定；羅哌卡因；单侧胸椎旁阻滞；胸科手术；镇痛

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（a）-0085-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine unilateral paravertebral block in thoracic surgery. Methods A total of 94 patients in Fushun Central Hospital from February 2015 to April 2017 were divided into control group （n=47） and observation group （n=47） according to the random number table method. The patients in the control group were treated with Ropivacaine， and the patients in the observation group were treated with Dexmedetomidine combined with Ropivacaine. The differences of analgesic effect， paravertebral block， awakening and adverse reaction were observed between the two groups. Results The onset time of sensory block， the fixed time of block， the range of spinal nerve block， the duration of operation， the time of tracheal catheter extraction and the time to leave recovery room were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The postoperative VAS score in the observation group was lower than the control group， the difference was statistically significant（P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the Ramsay scores and the adverse effects between two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with Ropivacaine alone， Dexmedetomidine combined with Ropivacaine unilateral paravertebral block has better analgesic effect in thoracic surgery， which reduce postoperative pain intensity， and it is safety， reliability， in favor of postoperative recovery and worthy of clinical promotion.

[Key words] Dexmedetomidine； Ropivacaine； Unilateral paravertebral block； Thoracic surgery； Analgesia

胸椎旁神经阻滞术主要用于肋间神经痛、肋骨骨折以及胸部外伤性疼痛的治疗[1]，该手术最早由英国医生Fang Gao Smith在肺癌手术中引入，引起国内学者的共鸣[2]。手术常用的麻醉药品均为氨基酰胺类局部麻醉药，主要用于外科术后镇痛，作用原理为通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞[3]，有麻醉和镇痛双重效应，右美托咪定属于α2-肾上腺素受体激动剂，选择性地与机体的肾上腺素受体结合，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用[4]。据研究报道显示[5]，在进行氨基酰胺类局部麻醉药的同时，给予患者右美托咪定可有效延长患者的阻滞时间，但是其临床效果还未确定。本研究将通过右美托咪定联合罗哌卡因单侧胸椎旁阻滞在胸科手术镇痛中的应用，分析联合用药对患者神经阻滞时间的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月～2017年4月在抚顺市中心医院（以下简称“我院”）胸外科进行治疗的患者94例，按照随机数字表法将其分为两组，每组各47例。对照组男21例，女26例；年龄44～67岁，平均（54.27±1.99）岁；肺叶切除术15例，脓胸胸膜纤维板剥脱术5例，肺大泡切除术加胸膜固定术19例，纵隔占位切除术8例；ASA[6]分级中，Ⅰ级16例，Ⅱ级20例，Ⅲ级11例。观察组男20例，女27例；年龄45～68岁，平均（56.21±2.32）岁；肺叶切除术16例，脓胸胸膜纤维板剥脱术6例，肺大泡切除术加胸膜固定术20例，纵隔占位切除术5例；ASA分级中，Ⅰ级16例，Ⅱ级19例，Ⅲ级12例。两组患者性别、年龄、患病情况以及ASA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会批准，所有纳入研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

納入标准：①所有患者符合相关手术指征[7]；②所有患者均未有严重感染性疾病；③获得患者知情同意。排除标准：①严重凝血障碍患者；②免疫功能缺陷患者；③严重高血压以及糖尿病患者；④脊柱畸形患者；⑤对本研究药物过敏的患者。

1.3 方法

对照组患者进行罗哌卡因单侧胸椎旁阻滞，观察组患者进行右美托咪定联合罗哌卡因单侧胸椎旁阻滞。

单侧胸椎旁阻滞术：患者进入手术室后，立即对患者进行心电监测，血氧饱和度监护以及呼吸监测，经患者桡动脉穿刺，置管进行连续动脉血压监测，患者行健侧卧位，在超声（西门子ACUSON X300）引导下，对患侧进行胸椎旁阻滞置管术。具体操作方法为：超声引导下，充分暴露患者穿刺部位，在患者棘肋间神经出口处的棘突上缘旁开2.5～4 cm穿刺，超声确认无误，立即对患者进行椎旁间隙置管，置管深度3～5 cm，确认成功，管内注入1.5%利多卡因10 mL测试，采用冰块温度测试具，仅有患侧部位的冷冻感觉消失，则说明置管成功，立即加固导管。通过导管，观察组患者进行右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20130093）和罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字H20100103）注射20 mL。术后对患者进行双盲调查，调查者经过培训，对患者的各项指标进行分析。

1.4 观察指标

1.4.1 两组患者椎旁阻滞及苏醒情况的比较 观察指标包括两组患者感觉阻滞起效时间、阻滞平面固定时间、脊神经阻滞范围（节段）、手术持续时间、气管导管拔除时间、出苏醒室时间。

1.4.2 两组患者的镇痛、镇静效果比较 按照术后6、12、24、48 h两组患者视觉模拟评分[8]（VAS评分）以及镇静评分[9]（Ramsay评分）标准进行镇痛及镇静效果的比较。

1.4.3 两组患者脑电双频指数（BIS）、平均动脉压（MAP）以及心率（HR） 以上指标由麻醉师使用柯惠BIS监护系统所得。

1.4.4观察两组患者不良反应发生情况 主要不良反应有苏醒期躁动、苏醒延迟、恶心呕吐等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，重复测量资料采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者椎旁阻滞及苏醒情况比较

两组患者感觉阻滞起效时间、阻滞平面固定时间、脊神经阻滞范围、手术持续时间、气管导管拔除时间和出苏醒室时间的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者的镇痛、镇静效果比较

观察组患者术后的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；而两组患者术后的Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患者脑电双频指数、平均动脉压以及心率比较

从不同的时间点分析，术后随着时间的延长，观察组患者的BIS、MAP、HR明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05）；从两组患者的组间差异来看，观察组患者的BIS、MAP、HR明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者不良反应比较

两组患者苏醒期躁动、苏醒延迟、恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

随着国内椎旁间隙研究的不断深入，胸椎旁神经阻滞术逐渐趋于成熟，手术的安全性和有效性均已得到大量研究证实[10]，国内通常进行胸椎旁神经阻滞术药品常用的是局部麻醉类药品[11]，麻醉药品对人体主要作用机制为阻断神经兴奋的有效传导。右美托咪定属于高度选择性肾上腺受体激动剂，主要辅助麻醉，在术中显著减少麻醉药品的用量[12]，降低患者的交感神经兴奋，提高患者的血流动力学稳定性[13]，罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药，通过抑制神经元细胞的钠离子通道开放[14]，使神经递质的传递受到抑制，对患者产生麻醉效果，两者药物的联合应用，可以对患者的镇痛效果起到明显的作用[15]。

本研究中，两种药物的联合使用，两组患者椎旁阻滞及苏醒时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），分析认为，加用罗哌卡因，患者的苏醒及手术时间并未延长。但在患者的术后疼痛分析，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，观察组患者的实际痛觉明显低于对照组患者，分析认为，两种药物联合使用，机体神经元细胞递质传送有效抑制，细胞钠离子通道的开放时间缩短，实际痛觉相应缩短[16]。从两组患者的Ramsay评分分析，两组患者在入组时，嗜睡情况相同，故Ramsay评分相比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

对患者BIS、MAP、HR对比发现，术后12 h，联合用药组患者的以上指标下降到正常范围的速度较快，分析认为，在实施麻醉后，患者苏醒后的BIS、MAP、HR通常高于正常人[17]，右美托咪定镇静作用较为明显[18]，术前，患者均表现为焦躁不安，情绪激动[19]，术后随着罗哌卡因的应用，患者迅速安静，对于患者的预后具有积极的影响。王美容等[20]在单次坐骨神经阻滞对全膝进行麻醉中，术后8 h患者情绪及脑电波双频指数、心率等指标明显恢复，与本研究结果一致。

安全性分析，观察组患者的不良发应与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05），分析认为，并没有因为加用右美托咪定，患者的不良反应增加，安全性较高。

综上所述，与单独应用罗哌卡因比较，右美托咪定联合罗哌卡因单侧胸椎旁阻滞在胸科手术中具有更好的镇痛效果，降低术后疼痛强度，安全性可靠，对患者术后恢复具有促进作用，利于机体恢复，值得临床推广。

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