内镜治疗是上消化道静脉曲张出血止血的主要方法

潘锋

消化道出血是常见的消化科急症之一，门静脉高压症所致的上消化道不同部位的静脉曲张最为常见。在3月29日至30日于北京举行的“2018海军消化系统疾病进展学习班”上，北京医院消化科主任、中华医学会消化病学会分会委员许乐教授向记者介绍了“老年人食管胃底静脉曲张内镜下治疗的进展”。他指出，内镜不仅是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，也是止血和预防再出血的主要方法。

内镜是诊断金标准

许乐教授说，门静脉高压症可以导致上消化道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃底静脉曲张最为常见，消化道出血发病率随年龄增长而增加。在我国，导致老年人门静脉高压症出血的常见病因包括慢性肝炎肝硬化、门静脉血栓形成和慢性心功能不全，其次为酒精性、肿瘤性等其他原因所致的肝病，而慢性肝炎则主要以病毒性肝炎为主。许乐教授表示，随着我国乙肝免疫计划的实施，乙肝发病率逐年下降，未来慢性肝炎肝硬化的发病率也将呈逐渐下降趋势。

许乐教授介绍，内镜检查是诊断静脉曲张出血的金标准，具备以下四条之一的都可做出诊断：一是内镜下看到曲张静脉喷射性出血或渗血；二是无活动出血，但曲张静脉表面有白色血栓头；三是无活动出血，曲张静脈表面覆有“血凝块”；四是无活动出血或陈旧出血，未发现其他潜在的出血部位，内镜检查的时机应在出血后尽早进行，争取在12～24 h内进行。

许乐教授说，目前静脉曲张出血常用的治疗措施主要有药物、内镜和外科手术等。生长抑素是常用的血管活性药物，2008年世界胃肠病学组织《食管静脉曲张出血指南》指出，生长抑素可以有效地、至少是暂时地控制80%的食管胃底静脉曲张出血破裂出血。内镜下食管胃底静脉曲张套扎术（EVL）治疗、经胃镜食管静脉曲张硬化剂注射治疗（EIS）和组织黏合剂注射治疗等都是治疗静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似药物相似。与药物治疗比较，内镜治疗要有相应的设备和技术，要有治疗前准备的时间；而药物治疗比较简单，在急诊室开通静脉通道后就可以治疗。对于肝硬化急性静脉曲张出血的患者，急诊内镜下硬化剂注射治疗并不优于药物治疗，因此在活动性静脉曲张破裂出血时应首选药物治疗（生长抑素、加压素）或药物联合内镜下治疗。

此外，经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）对曲张静脉导致的急性出血治疗效果也比较好，门静脉降压效果明显，但存在一些后续临床需要解决的问题。双气囊填塞压迫也是治疗静脉曲张出血的比较可靠的方法之一，特别是在不具备内镜治疗条件的基层地区，但这种治疗会使患者感觉不舒适。外科分流或断流手术依然是控制急性静脉曲张出血的有效方法，外科急诊手术一般仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施。外科急诊手术要求患者肝功能不能太差。急诊介入治疗TIPSS和食管胃冠状静脉球囊栓塞术均可作为药物和内镜治疗失败或无条件内镜下治疗的挽救治疗措施。

内镜治疗越早越好

许乐教授说，静脉曲张出血的治疗目标第一是控制急性出血，第二是预防早期再出血。控制急性出血后，要根据患者情况进行评估以决定是否进行内镜下诊断和治疗。内镜治疗时机的选择十分重要，如果情况许可，原则上内镜治疗的时间越早越好。许乐教授说，如果患者正在不停地吐血，此时做胃镜风险是很大的，因为插胃镜的时候患者很难避免不出现恶心，恶心有可能引起呕吐或误吸，因此一定要为内镜的早期治疗创造好条件。内镜治疗的时机应选择在出血停止的间歇期，即“止血间歇-黄金期”。曲张静脉破裂出血经过前期药物治疗往往会有一个暂时的出血停止阶段，这个阶段进行内镜检查和治疗视野比较好，风险也比较低，充分的胃肠道准备有利于保证顺利地观察胃肠黏膜情况和便于操作。

许乐教授介绍，目前老年人门脉高压症静脉出血的内镜下常规治疗方法主要有EVL、EIS和组织黏合剂注射，EVL和EIS可有效控制约90%的食管静脉曲张出血，EVL对出血的早期控制优于硬化治疗。英国肝硬化患者食管曲张静脉出血处理指南认为，EVL与硬化疗法相比，EVL有较低的再出血率、死亡率和食管狭窄等并发症，因为EVL只是在黏膜层，而EIS很难保证完全注射到血管里，有可能注射到肌层而引起溃疡、食管狭窄等。北京医院将确诊肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血择期行EVL作为二级预防的139例患者及药物治疗的31例患者作为研究对象，分别评价EVL治疗效果和再出血率。研究结果显示，EVL对于老年肝硬化食管静脉曲张破裂出血治疗效果肯定，有效率为68.89%～84.62%，静脉曲张1年复发率为19.23%～20.00%。EVL对于老年人或非老年人治疗出血和复发疗效是相似的，但再出血率明显低于单纯药物治疗组。

许乐教授介绍说，对于胃底静脉曲张超声内镜引导下组织胶注射是一种确切有效的办法，同时还可通过超声内镜的监测观察胃底黏膜下血管是否残留或栓塞充分，但此种方法依然无法回避异位栓塞等严重并发症的问题。因此无论注射组织胶，还是注射硬化剂都要十分关注异位栓塞问题。为避免异位栓塞的发生，自膨式食管金属支架（SEMS）可用于治疗难治性食管静脉曲张破裂出血，SEMS可作为其他挽救治疗措施，如早期TIPSS、外科手术不可控制且消化道出血威胁患者生命时，不失为一种有效的挽救治疗方法。

内镜分子影像学是发展方向

中国研究型医院学会消化内镜分子影像学专业委员会主任委员、武警总医院消化内科中心主任刘海峰教授在会上介绍了“消化内镜分子影像学新技术与早癌诊断”最新研究进展。刘海峰教授说，“眼见为实”的需求使内镜成为消化道疾病诊疗不可或缺的核心技术之一，内镜发展经历了从早期硬式内镜、半可曲式内镜、光纤传像技术、纤维内镜、电子内镜以及电子染色（NBI、FICE等），到放大内镜、超声内镜、共聚焦激光显微内镜的发展历程，内镜分子影像学是内镜的发展方向。他表示，疾病的诊断过程是出现临床症状、细胞结构异常、生物大分子改变、基因突变，病理学技术显示了组织结构和细胞形态学异常，是临床诊断的金标准，利用影像学技术在生物大分子或基因水平诊断疾病的方法是临床诊断模式的发展方向。分子影像学经过近40年的发展，现已形成多种分子影像技术，包括光学成像、核磁成像、超声成像、PET/SPECT核医学成像、CT成像、光声成像、光相干断层成像、双光子成像、共聚焦成像、拉曼成像等。其中，PET/SPECT核医学已经在临床上得到广泛应用，其他成像模式正逐渐从小动物实验研究向临床应用转化，为临床精准诊疗技术的进步带来新的变革。

他还指出，针对内镜下如何快速识别癌性病灶或癌前病变，以及不典型微小病灶的检测等临床问题，近年来一些新的分子诊断技术相继问世。荧光分子成像（FLI）是利用靶点与探针结合的原理，合成能够选择性识别并与目标肿瘤细胞靶向结合的特异性荧光探针，让肿瘤组织发出荧光，这一技术已在多种肿瘤基础研究中得到广泛应用。荧光分子成像的技术优势是在活体水平上实现无创、实时探测；广阔的靶点与探针选择空间充分保证成像效果，满足成像需求；监测灵敏度达毫米级。内窥荧光分子成像研究方向是探针研发与靶点的选择和内窥荧光成像设备研制。荷兰科学家的一项研究发现，内窥式激发荧光分子成像方法能够特异性识别结肠腺瘤性息肉，辅助白光内镜进一步提高腺瘤检出率。美国密歇根大学的一项研究发现，共聚焦内镜分子影像方法能够高特异地识别肿瘤及非肿瘤组织，为早期食管癌的精确成像提供帮助。

2009年，随着高灵敏度相机的出现，核素光学成像——契伦科夫光分子成像（CLI）实现了核素光学成像，并开始应用于生物医学研究。CLI的优势是可获取PET等效图像，克服探针毒性的限制，开拓了光学-PET融合成像新思路。斯坦福癌症研究所的一项研究发现，CLI可以实现肿瘤微米级无创无毒成像，小动物研究表明其可实现肿瘤早期检测。核素光学成像——核素放射激发荧光成像（REFI）是一种纳米探针介导的核素内源激发荧光成像新模式，其特点是将核素衰变的主能量γ光子与副能量契伦科夫光转化成近红外荧光信号，这一方法探索了新的核素光学成像模式，提高了核素光学成像的信号强度。REFI的优势：一是结合了荧光成像的特点，实现了核素光学信号的极大增强；二是通过稀土纳米探针实现能量转化，产生620 nm的近红外内源激发荧光，与CLI相比，在保留高信噪比的前提下实现了组织穿透性的提高；三是通过核素探针对肿瘤的主动靶向和稀土纳米颗粒的被动靶向，在更高层次上提高肿瘤部位信噪比的同时，实现对微小肿瘤的协同双靶向精确定位；四是通过REFI这种新型的核素光学成像模式，突破了常规单模态成像灵敏度的极限，将动物活体肿瘤有效成像的最小尺寸由5 mm推进到2 mm，REFI为高灵敏靶向检测小于5 mm的微小癌灶提供了可能。此外，多光谱荧光显微内镜（MFE）实现了对生物组织进行实时、快速、连续多光谱荧光显微成像的数字化检测。有研究发现，MFE可以很好地区分正常胃黏膜和胃癌组织，其对胃癌有较好的诊断价值，并可有效区分胃癌的分化类型。

刘海峰教授还认为，消化内镜分子影像学是一个多学科交叉的全新领域，为提高消化道早癌的检出率提供了新的研究方向。荧光分子成像、核素光学成像为实现癌灶快速筛查、微小病灶检测和不典型病灶靶向精准识别提供了新的诊断模式；多光谱荧光显微内镜实现了内镜下即时病理成像，为解决活检局限性与边界识别困难提供了新技术；光声内窥成像可以实现病变深层次成像、黏膜下血管三维成像及血氧功能成像，前景令人期待。

影像学指导内镜治疗

在采访中许乐教授还介绍说，静脉曲张不同的分流特征可影响内镜治疗方法的选择及预后。多层螺旋CT门静脉成像（CTPV）可以清晰显示门脉系统和侧支血管，准确确定分流类型，对于血管管径的测量也具有良好的准确性。CTPV对于食管静脉曲张治疗方法的选择、用药剂量以及预后评估有较大的临床意义。在胃静脉曲张的诊断方面，CTPV对曲张的诊断率略高于胃镜，因为胃镜必须要看到静脉血管鼓起来才能诊断，而CTPV可以看到黏膜下血管开始迂曲的时候就可以诊断了。CTPV可显示曲张静脉的来源，从而指导治疗方案的选择，对避免发生异位栓塞有很大帮助。

许乐教授说，超声内镜在评判门静脉高压侧支循环的变化时有其不可替代的优势，对于食管胃底静脉曲张的早期诊断及预后尤为重要。临床上往往胃镜内镜只看到静脉的显露但不是曲张，但超声内镜可以发现黏膜下血管的情况。EIS治疗后，胃镜检查黏膜很光滑，但超声内镜可以发现黏膜下深层静脉血管还是比较粗大，超声内镜缩短了患者的追溯时间，避免其再次出血后才治疗，在再出血发生之前解决问题。超声内镜不仅可用于门静脉高压症的诊断及疗效判断，还可用于判断门静脉高压症的病因。门静脉栓子的形成会给门静脉高压症的控制带来很多不利影响，抗凝治疗、溶栓治疗都是处理门静脉栓子的方法。有研究发现，食管周围静脉以及连接黏膜下深静脉和食管外周静脉的穿通支静脉在门静脉高压症发生后均扩大几倍至几十倍。也有研究证实，交通支的出现与食管静脉曲张出血或治疗后复发密切相关，对此类食管静脉曲张患者可行套扎和硬化剂的联合治疗。由于组织胶注射存在注射剂可能在极短时间进入心肺等器官的风险，发生异位栓塞机会高出其他部位许多倍，因此我国的指南不建议也不推荐食管静脉曲张组织胶注射治疗。

许乐教授特别强调了内镜治疗安全和术前准备的重要性。

许乐教授说，约20%的肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血患者48 h内会发生细菌感染，早期再出血率及病死率与未能有效控制的细菌感染有关，因此建议对老年门静脉高压症出血患者内镜检查前8 h预防性应用抗生素。对择期相对比较稳定的患者，可以根据情况考虑由麻醉科协助进行无痛内镜检查与治疗。对于正在出血但药物治疗后处于暂时稳定期的患者，没有呕血，血压、心率相对平稳，做急诊内镜治疗最安全的办法就是气管插管，既保护了气道，也可减少在操作过程中发生窒息、误吸的情况。

许乐教授介绍，北京医院开展了一项老年人静脉麻醉下食管静脉曲张套扎治疗的安全性研究，以确诊肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血择期行EVL作为二级预防的139例患者为研究对象，按照年龄及是否麻醉分为老年麻醉组、老年非麻醉组、非老年麻醉组，分别评价麻醉下EVL治疗的安全性。研究发现，老年患者胃镜下食管靜脉曲张套扎治疗中，血压、心率、血氧饱和度（SpO2）有不同程度的下降，治疗结束后基本可以恢复；老年麻醉组及非老年麻醉组治疗中血压和心率均有不同程度的下降，其中老年麻醉组患者血压、心率的下降幅度高于非老年麻醉组患者。麻醉组患者术后无肝性脑病发生，非麻醉老年组内镜操作中咳嗽、恶心、呕吐的发生率明显高于麻醉组，非麻醉老年组吸入性肺炎的发生率明显高于麻醉组，非麻醉老年组EVL术后1个月内死亡率明显高于麻醉组，可能与吸入性肺炎有关。因此，老年肝硬化患者在严密监护下进行静脉麻醉EVL效果是肯定的，没有诱发或加重肝性脑病，也没有导致不可逆转的并发症，这说明内镜治疗是安全的。

专家简介

许乐，主任医师，现任北京医院消化科主任；系中华医学会消化病学会分会委员，中央保健委员会、中央保健局会诊专家，中华医学会消化内镜学会老年消化内镜学组副组长，中华医学会消化学会老年消化学组副组长，中华医学会北京消化分会常委，中华医学会北京消化内镜分会委员。长期从事消化系统疾病临床、教学、科研及中央领导保健工作，在内镜学领域具有丰富的临床操作经验。