婴幼儿肛周脓肿及肛瘘诊治进展

张强 陆金根 梁宏涛

[摘要] 婴幼儿（出生后0～3岁）肛周脓肿和肛瘘发病率逐年上升。目前临床主要存在保守治疗和手术治疗两种截然相反的观点。医师及家属盲目追求保守治疗，直接导致患儿长期遭受病情反复发作带来的影响，甚至病灶扩大，病情加重，给患儿带来痛苦，也给患儿家属带来身体、工作、心理的压力和经济负担，成为不容忽视的现象。手术治疗虽然会快速缓解不适症状，改善体征，但是一味地切开引流，不寻求根治也会增加患儿痛苦。因此，临床急需有效的治疗婴幼儿肛周脓肿和肛瘘的方法。笔者通过回顾近10年来国内外婴幼儿肛周脓肿及肛瘘的文献，从疾病特点、病因学、治疗及预后五个方面对婴幼儿肛周脓肿及肛瘘进行阐述，以期寻找一种合适的治疗婴幼儿肛周脓肿和肛瘘的方法。

[关键词] 婴幼儿；肛周脓肿；肛瘘；保守治疗；手术治疗

[中图分类号] R657.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（a）-0034-04

[Abstract] More and more infants （0-3 years old） with diseases of anal abscess and anal fistula are identified， and the incidence is increasing year by year. There are two opposite viewpoints about the treatment： conservative treatment and operation. The unwisely pursuits of conservative treatment by some doctors and the infants′ parents directly causes the infants′ suffering from repeated attacks of the disease for a long time， even the enlargement of the focus， the aggravation of the disease， and more pain， what′s more， and brought physical， work， psychological and economic pressure on parents， which can not be ignored either. Operation will relieve symptoms and improve physical stress quickly， but cutting and draining alone， not seeking a cure method would also increase the pain of children. Therefore， there is an urgent need for effective treatment of perianal abscess and anal fistula in infants. This article reviews the literature about the diseases last decade， studying the commonly clinical characteristics， the etiology， the treatment and the prognosis of these diseases， looking forward to find a better treatment to treat them.

[Key words] Infants； Anal abscess； Anal fistula； Conservative treatment； Operation

肛周脓肿是肛门直肠周围组织急慢性感染发生的化脓性疾病，多为肛腺感染所致，成脓溃破或手术切开后，多形成肛门直肠与外界相通的病理性管道，即为肛瘘。肛瘘主要症状是反复肿痛、流脓或稀薄液体，可伴发低热、肛周潮湿、肛门瘙痒等症状。笔者发现，近年来婴幼儿肛周脓肿和肛瘘发病率在逐年上升[1-2]，某些医师追求保守治疗，导致病情反复发作，甚至导致病情加重，给患儿带来痛苦，也给患儿家属带来身体、工作、心理的压力和经济负担，成为不容忽视的现象。相反，单纯的手术切开治疗，虽然对肛门功能起到保护作用，但是疾病未得到根治，病情反复发作，反复切开治疗也患儿和家属带来痛苦。鉴于此，现对近10年来关于婴幼儿肛周脓肿和肛瘘的文献进行回顾，从疾病特点、病因学、治疗及预后五个方面进行阐述，以期寻求安全有效的治疗婴幼儿肛周脓肿和肛瘘的方法。

1 发病特点、症状、体征

男性婴幼儿肛周脓肿发病率较高，发病时可见肛旁肿块，高于皮肤，色正常或红肿光亮，触诊可及硬块或皮下波动感，可及皮肤温度升高。肛瘘形成后，肛周可见溃口、或硬结、或凹陷，伴分泌物流出，触诊时或可触及皮下硬条索。肛瘘多发生在肛门左右两侧[3]，瘘管数量为1～2个，呈单管状浅在性，直行开口于肛窦[4]。

2 发病原因

2.1 婴幼儿体内激素水平

新生儿由母体带来较高水平的雄激素[5]，可以导致肛腺腺体增生，分泌功能旺盛，如果分泌黏液排出不通畅，就可能导致肛腺开口堵塞而发生局部感染，同时，因婴幼儿肛门直肠黏膜局部免疫功能薄弱，感染可通过肛腺逐渐蔓延至肛门周围形成脓肿[6]。

2.2 肛隐窝发育异常

国内有临床观察发现：患有肛瘘的婴幼儿的肛隐窝发育异常，主要表现在肛隐窝过深或过浅，肛隐窝壁增厚，几个肛隐窝融合等方面[7]，认为先天肛隐窝发育缺陷，或后天雄激素水平过高导致肛隐窝异常发育，导致粪便易于存留而发生肛隐窝感染，是婴幼儿肛周脓肿发生的原因之一。隨着婴幼儿年龄增大，体内雄激素水平生理性下降接近正常时，分泌旺盛的肛腺亦随之萎缩、消失，肛周脓肿或肛瘘发生率随之降低。

2.3 婴幼儿特殊的局部解剖结构和腹泻

冯杰雄等[8]认为：婴幼儿骶骨发育不全，导致肛门括约肌松弛，婴幼儿大便次数多或腹泻，反复擦拭大便时，可引起肛门括约肌翻出，刺激、损伤翻出的黏膜，使伤口发生感染，而发生肛周脓肿或肛瘘。

2.4 肠道微生态失调

婴幼儿机体黏膜免疫功能薄弱[9]。婴幼儿出生后早期大便次数较多，或因病毒或细菌感染导致肠道微生态失调，出现腹泻症状，均易导致肛腺感染而发生肛周脓肿。有观察发现肛周脓肿婴幼儿的感染菌主要来自于粪便中的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌[10]、金黄色葡萄球菌[11]等。

因此，有观点认为，在治疗婴幼儿肛周脓肿和肛瘘过程中，要重视纠正肠道微生态失调或肛管直肠下段菌群失调[12]。

2.5 肠道免疫功能低下

免疫球蛋白A（IgA）是機体黏膜防御系统的主要成分，复盖在鼻、咽、气管、肠和膀胱黏膜的表面，它能抑制微生物在呼吸道上皮附着，减缓病毒繁殖，是黏膜重要屏障，免疫球蛋白M（IgM）是高效能的抗生物抗体，其杀菌、溶菌、促吞噬和凝集作用较高，在机体的早期防御中起着重要的作用。有报道认为，婴幼儿直肠肛管局部分泌型的IgA和IgM含量减少，导致局部免疫力低下[13]，易引发感染。半岁后婴幼儿血清中IgA的含量逐渐接近成人，肠道免疫功能开始健全，肛隐窝内的黏液可以防止异物侵入[14]，故肛周脓肿和肛瘘发生率降低。

2.6 其他原因

有报道认为：婴幼儿皮肤娇嫩，对外界刺激敏感，尿布刺激或家属护理不当[15]，可造成肛周皮肤、黏膜损伤而发生感染。也有因小儿吞食异物[16-17]，导致异物损伤肛门直肠而发生肛周脓肿的报道。

笔者认为：婴幼儿体内激素水平过高造成的肛腺分泌旺盛和肛隐窝异常发育是婴幼儿肛周脓肿和肛瘘发生的主要原因。

3 中医对婴幼儿肛周脓肿和肛瘘发病的认识

中医认为，婴幼儿肛周脓肿或肛瘘的发生多为胎毒未清、脾胃虚弱、复感湿热之邪所致，治疗以清胎毒、健脾祛湿、清热解毒、消肿散结为主[18]。

4 治疗

4.1 药物保守治疗

有文献报道认为1岁以内婴幼儿肛周脓肿可以自愈[19]，因此不主张手术治疗，必要时应用药物治疗控制症状即可[20]，也有观点认为切开有导致肛瘘形成的风险，故主张保守治疗[21]。Chang等[22]回顾分析了112例肛周脓肿或肛瘘患儿[平均年龄（6.0±4.5）个月]，结论认为：保守治疗为肛周脓肿和肛瘘的首选。值得指出的是：手术对婴幼儿肛门功能影响的不确定性，以及对目前国内医疗环境信心不足，成为医生采取保守治疗的重要原因。针对保守治疗，Oh等[23]认为：尽管保守治疗可以避免麻醉或术后换药痛苦，但是考虑到因长期的症状反复发作而引起患儿不适及家长焦虑，手术治疗不失为一种值得推荐好方法。同时，Ezer等[24]通过39例患儿资料等分析发现，肛周脓肿无论是手术配合抗生素治疗，还是单独应用抗生素治疗，形成肛瘘的概率高达85%。

4.2 手术治疗

术前多进行肛周体表高频彩超检查，以明确病变部位、范围，脓液是否形成，以及有无分支等，婴幼儿肛周脓肿和肛瘘手术属于短小手术，采用基础麻醉即可，术中若出现患儿躁动不安，笔者临床常辅助使用利多卡因肛门局部组织浸润麻醉，效果较佳。

4.2.1 肛周脓肿单纯切开引流术 朱益民等[25]通过分析脓培养结果发现：3个月以下婴儿的肛周脓肿以肺炎克雷伯杆菌感染最为常见，对此类肛周脓肿的外科治疗手术宜简单，预后良好。有研究发现：婴幼儿肛周脓肿切开引流排脓液后，可缓解症状，多数患儿可自愈，少数会发展成肛瘘[26]，术后多应用抗菌药物[27]以控制病情，降低形成肛瘘的概率[28]。

4.2.2 肛周脓肿一次性根治术 虽然有观点认为婴幼儿肛周脓肿有自愈倾向，药物保守治疗或单纯切开引流即可[29]，但是仍有很多肛周脓肿形成肛瘘的病例。宋新江等[30]认为：切开引流的同时一并切除原发病灶，成功率高，既能减少患儿再次手术的痛苦，又可减轻患儿家庭的经济负担，这与Buddicom等[31]观察研究结果一致。

4.2.3 肛瘘切除术 婴幼儿肛瘘病位多表浅，瘘管多直行，临床中多行肛瘘切除术。陈亚军[32]认为：患儿年龄较大（如学龄儿童）和瘘管较长（>2 cm），可手术将瘘管完整切除。同时，整体瘘管以及周围感染组织的完整切除以后，缝合伤口[33]可以缩短术后恢复期，减少患儿痛苦。

4.2.4肛周脓肿和肛瘘挂线术 挂线术主要应用于高位肛瘘患者肛门括约功能的保护，临床也有将挂线扩展应用到婴幼儿复杂性肛瘘治疗方面。挂线可应用于除女性患儿直肠前庭瘘之外的所有婴幼儿肛瘘，挂线多1周内脱落，若有两处肛瘘，应一处完全愈合后，再挂线治疗另一处[13]。挂线既可以保护肛门功能，又能提高肛周脓肿和肛瘘的治愈率[34]。

4.2.5 肛周脓肿和肛瘘拖线引流术 拖线疗法是陆金根教授基于中医学“腐脱肌生”的理论，于20世纪80年代创立的治疗复杂性肛瘘的疗法，在保护肛瘘患者肛门功能方面起到了重要作用[35-36]。因其优势明显，在婴幼儿复杂性肛瘘治疗中也有广泛应用[37]。

4.2.6 瘘管生物合成材料填充疗法 近年来，生物工程合成材料应用于肛瘘治疗，应用生物材料注射[38]或填充[39]等治疗婴幼儿肛瘘，能够减轻患儿术后痛苦，加速伤口愈合，保护肛门功能。目前新兴生物材料价格高昂，国内应用较少，其远期疗效有待进一步证实。

4.2.7术后治疗 婴幼儿肛周脓肿切开引流后，笔者常规应用抗生素治疗，一般口服抗生素即可，大便后予以中成药制剂清洗伤口即可。

5 小结

婴幼儿肛周脓肿或肛瘘是肛肠科常见病之一，男性患儿易发，尤以新生儿期及3个月以下的婴儿多见[40]。该病起病急，进展快，局部症状明显，病痛剧烈，未及时、正确治疗，常造成症状反复，易对患儿造成不同程度身体和心理影响[41]，也给患儿父母带来身体、工作、心理和经济的压力。

国内外对婴幼儿肛周脓肿和肛瘘的发病机制的认识尚未统一，导致治疗的明显不同。婴幼儿肛周脓肿的自愈倾向是部分医师选择保守治疗的主要原因，笔者发现，患儿父母担心患儿术后痛苦、麻醉副作用、肛门功能损伤等也是选择保守治疗不可忽视的重要原因。保守治疗虽能使患儿暂时避免手术痛苦，但是病情的反复发作也给患儿带来伤害，甚至导致病情加重。手术治疗能够快速缓解不适症状，但是盲目追求单纯的切开治疗而忽略根治，也是不可取的。

笔者认为，诊断明确的症状反复发作肛周脓肿或肛瘘需要手术治疗，手术安全有效，不会影响术后肛门括约肌功能。值得注意的是，因婴幼儿伤口生长速度较快，术后排便后要及时清洁伤口，换药时要清除伤口异物，必要时填塞引流纱条，防止伤口假性愈合。

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