2型糖尿病患者下肢乙型副伤寒沙门菌性脓肿1例报道

尤 聪，谢 春 ，叶小英△

(赣南医学院第一附属医院：1.皮肤科；2.影像科，江西赣州 341000)

副伤寒是一种比较常见的肠道传染病，是我国法定的乙类传染病，其临床表现除肠道病变以外，还有可能导致其他器官或全身感染。近年来由于抗生素、退热药物及激素滥用，临床表现越来越不典型。副伤寒沙门菌分为甲型、乙型和丙型，乙型副伤寒沙门菌临床表现可有：持续高热；食欲不振，腹胀；相对缓脉；表情淡漠，肝脾大；玫瑰疹，而皮肤及皮下组织局部化脓性感染国内尚未见报道。本研究报道1例2型糖尿病患者下肢乙型副伤寒沙门菌性脓肿。

1 临床资料

患者，男性，17岁，学生。因“发现血糖升高3年，昏迷3 h”入院，入院后体格检查：体温(T)36.10 ℃，脉搏(P)148次/分，呼吸(R)30次/分钟，血压(BP)69/54 mm Hg。神志昏迷，查体欠合作。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科查体：右小腿凹陷性肿胀，触痛明显，局部红肿，皮温升高，表面无破溃，中央可见2 cm×2 cm瘀斑，左下肢无水肿。查随机末梢血糖大于33.30 mmol/L。血分析示：白细胞43.70×109/L，中性粒细胞比率82.30%。血生化示：肝功能未见异常；尿素氮10.76 mmol/L，肌酐154 μmol/L，二氧化碳4.30 mmol/L，乳酸脱氢酶429 U/L，钾5.45 mmol/L，钠129.10 mmol/L，氯93.30 mmol/L。尿分析示：葡萄糖4+，酮体4+。动脉血气分析示：pH 7.11，二氧化碳分压14.70 mm Hg，红细胞积压46.00%，总二氧化碳5.20 mmol/L，碳酸氢根4.70 mmol/L，标准碳酸氢根9.50 mmol/L，剩余碱-21.80 mmol/L，细胞外液剩余碱-24.90 mmol/L。糖化血红蛋白12.37%。患者入院后第2天出现发热，最高体温38.70 ℃。辅助检查：血培养未见异常。入院诊断：(1)糖尿病性酮症酸中毒2型糖尿病；(2)右下肢脓肿。治疗上给予头孢哌酮钠抗感染；胰岛素降糖；对症支持等，患者一般情况逐渐好转，神志恢复，体温逐渐降至正常，但右下肢脓肿范围逐渐增大，给予右侧下肢脓肿穿刺。穿刺液培养+药敏示：乙型副伤寒沙门菌，阿莫西林敏感；哌拉西林/三唑巴坦敏感；头孢唑林耐药；头孢西丁耐药；亚胺培南敏感；环丙沙星敏感；庆大霉素耐药；左氧氟沙星敏感，肥达氏反应均为阴性。右胫骨上段MRI示：右胫骨中上段周围软组织异常信号，考虑感染性病变并周围脓肿形成可能，见图1。治疗上改用哌拉西林抗感染2周，右小腿脓肿切开引流+负压吸引术；切口换药；胰岛素降糖等。出院前多次复查伤口分泌物培养未见细菌生长。复查血分析：白细胞9.94×109/L，中性粒细胞比率79.51%。患者右侧小腿脓肿消退，切口可见新生肉芽组织生长，术后20 d患者要求出院，现随访中，脓肿无复发。

图1 右胫骨上段MRI

2 讨 论

副伤寒沙门菌是肠道常见致病菌，目前国内外有关乙型副伤寒沙门菌引起的局部性感染病灶有少数报道，本例2型糖尿病患者下肢乙型副伤寒沙门菌性脓肿国内文献未见报道。临床上以消化道受累感染为主，在正常情况下，人体的体液免疫、细胞免疫及胃肠道黏膜表面的屏障对抵抗病菌有着重要作用，大部分免疫正常患者可自愈，当人体抵抗力下降时，感染的发病率呈上升趋势，且感染后病情也较为严重，多并发于有免疫力下降患者如艾滋病、新生儿、糖尿病、恶性肿瘤等，其感染好发部位为骨髓、关节、脑膜、动脉等[1-2]。我国副伤寒高发人群为农民、学生、工人和流动人口。本例患者为在校学生，发病前无外地居住史及食用不洁食物史，患者既往有糖尿病病史，血糖控制不佳，入院时同时出现右下肢境界不清楚红斑伴肿痛，局部可见瘀斑，同时出现高热，无腹痛、腹胀，无血便，无明显相对缓脉，无皮肤玫瑰疹等典型副伤寒临床表现。在治疗期间曾考虑需要排除伤寒、副伤寒等传染病，但入院后查肥达氏实验为阴性结果，后患者脓肿穿刺液培养出乙型副伤寒沙门氏菌从而确诊。原因可能是肥达氏实验要在发病1周后才能逐渐检测到抗体，早期诊断的应用有一定限制性。范志平等[3]报道即使血培养阳性患者只有部分肥达反应呈阳性。本例患者既往有糖尿病史，TELZAK等[4]发现糖尿病患者胃酸减少，小肠自主神经病变导致肠道蠕动减慢增加了患者沙门菌的易感性，沙门菌入血后可通过血液或者淋巴管向颈部等远隔病灶播散。感染沙门菌后有5%患者出现菌血症表现，尤其在免疫力受到抑制人群更加常见，若无正规治疗，30 d内病死率可高达50%[5]。目前治疗上，多数学者均认为第三代头孢菌素和喹诺酮类药物是治疗该菌的首选药物，病情严重的患者可行两种抗菌药物联合治疗[6]。本病例药敏结果示对喹诺酮类及头孢菌素类药物较为敏感，与国外报道一致[7]。副伤寒使用抗生素疗程一般为2周，隔离期应至临床症状完全消失，体温恢复正常后15 d。本例病例报道提示，在患者有糖尿病的情况下，即使没有明显的消化道炎性反应，若患者出现皮肤及皮下组织感染病灶时应当考虑到有沙门菌感染的可能，宜常规做肥达反应、血培养及大便培养或脓液培养等，住院期间应积极控制血糖，根据药敏结果选择敏感抗菌药物，及时进行清创引流，及时有效的诊断治疗可以明显降低患者病死率。