双绒毛膜双羊膜囊双胎分娩方式与围产结局的临床分析

耿 力 杨丽娜

昆明医科大学第一附属医院产科(650032)

近年,由于辅助生殖技术的广泛应用,全世界范围内多胎妊娠发生率大幅上升,与1980年相比,双胎妊娠的发生率增加了65%,三胎及三胎以上妊娠增加了500%[1]。尽管多胎妊娠出生数只占所有活产数的3%,但是围产儿发病率和死亡率却高之不成比例,其中双绒毛膜双羊膜囊(DCDA)占据双胎妊娠较高比例[1]。本文通过分析DCDA双胎妊娠不同分娩方式及其围产结局,探讨最佳分娩时机及分娩方式,为临床工作提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2012年1月—20l7年1月在昆明医科大学第一附属医院接受产前超声检查且被追踪到妊娠结局的DCDA双胎妊娠孕妇为研究对象。分娩孕周为28～39周,且第一个胎儿为头位,排除复杂性DCDA双胎,包括双绒毛膜性双胎生长不一致、双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内、双绒毛膜性双胎中一胎结构异常和(或)染色体异常。根据产前超声检查结果和产后临床资料,分为阴道分娩组和剖宫产组。

1.2 产前超声检查

使用Philips i U22、GE E8彩色频谱多普勒超声诊断仪,经腹探头频率为3.5～8.0 MHz,采用预置的胎儿检查程序。DCDA双胎诊断标准:妊娠6～9周,孕囊数2个或妊娠10～14周,探及“λ”征;妊娠中期,如为2个胎盘或性别不同为DCDA双胎;如2个胎儿共用一个胎盘,性别相同,缺乏妊娠早期超声检查资料,绒毛膜性判定不清,按单绒毛膜双胎处理[2]。DCDA双胎在产后检查胎盘再次核实。

1.3 脐动脉血气测定

全部新生儿在尚未建立自主呼吸时抽取脐动脉血进行血气分析(雅培i-STAT300型血气分析仪)。

1.4 观察指标

妊娠并发症(子痫前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破及瘢痕子宫等)发生率、产后出血率、新生儿死亡率、新生儿窒息率及脐动脉p H和碱剩余(BE)值。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析,正态分布的计量资料比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验、χ2检验的校正公式或者Fisher＇s确切概率法检验。p＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

阴道分娩组与剖宫产组孕妇年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。孕周＜37周者中,阴道分娩率高于剖宫产率;分娩孕周≥37周中,阴道分娩率低于剖宫产率(p＜0.05)。阴道分娩组中新生儿体重＜2500g比率高于剖宫产组(p＜0.05),见表1。

2.2 孕妇并发症及合并症情况

剖宫产组子痫前期发生率高于阴道分娩组(p＜0.05);两组妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破以及合并瘢痕子宫的比率无差异(P＞0.05)。见表2。

表1 两组分娩方式DCDA孕妇一般情况比较

表2 两组DCDA孕妇并发症及合并症发生情况比较[例(%)]

2.3 分娩结局

两组产后出血及新生儿死亡发生率比较未见差异(P＞0.05);两组第一胎儿新生儿窒息率比较差异无统计学意义(P＞0.05),但阴道分娩组第二胎儿新生儿窒息率高于剖宫产组(p＜0.05);第一胎儿与第二胎儿分娩间隔时间≤15 min者,两组第二胎儿新生儿窒息率比较差异无统计学意义(P＞0.05),但分娩间隔时间＞15 min者,阴道分娩组第二胎儿新生儿窒息率高于剖宫产组(p＜0.05),见表3。阴道分娩组分娩间隔时间以15 min为截断值,＞15 min组第二胎儿脐动脉p H及BE值(7.2±0.1、7.4±7.2 mmol/L)显著高于分娩间隔时间≤15 min组(7.3±0.1、5.2±1.0 mmol/L)(p＜0.05)。

表3 两组分娩妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

双胎最常见的胎方位是头–头先露,是最理想的阴道试产胎位,其他常见的胎方位是头–非头先露。复合分娩方式子宫内膜炎和新生儿败血症较仅剖宫产分娩者为高。因此,双胎阴道分娩,尤其是第二胎儿的分娩对产科医生是一个巨大的挑战。剖宫产分娩的优点是规避了双胎分娩脐带脱垂的风险,减低了异常先露的困难分娩,减少了胎盘早剥及早产儿颅内损伤的风险。但近来,一项随机对照研究中研究对象为妊娠32～38＋6周,且第一个胎儿为头位的双胎妊娠妇女,与阴道分娩相比,择期剖宫产并不显著增加或降低胎儿或新生儿死亡率及严重的新生儿疾病发生率[3]。此外,Sentil hes等[4]收集了1999—2010年6个主要围生期中心数据库,纳入对象为双胎且第一个胎儿为头先露,于26～31＋6孕周早产的孕妇,分为计划性阴道分娩组和计划性剖宫产组,比较两组妊娠结局以及新生儿发病率和死亡率(研究界定的严重新生儿并发症包括3～4级脑室内出血、脑室周围白质软化、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良和住院期间死亡),结果表明,对于第一个胎儿为头先露、于26～31＋6孕周早产的双胎孕妇,实行计划性阴道分娩,不会增加其新生儿严重并发症发病率或死亡率。综上,分娩方式应根据绒毛膜性、孕周、两胎儿胎方位、胎儿体重、产时的监护/助产技术及孕妇意愿等综合判断,制定个体化的指导方案,目前没有足够的证据支持剖宫产优于阴道分娩。但需要高度重视阴道分娩过程对第二胎儿存在潜在影响,必要时因为胎位或胎心率的改变需要改变分娩方式。国际共识认为,由于双胎阴道分娩中,约20%发生第二胎胎位变化,需要做好阴道助产及第二胎儿剖宫产的准备:①第一胎儿为头先露的孕妇应考虑阴道分娩;②第二胎儿的胎方位不作为分娩方式选择的主要依据;③第一胎儿为非头位可放宽剖宫产指征[5]。

本研究资料均为DCDA,第一胎儿为头位的孕妇,排除了绒毛膜性及第一胎儿胎位对分娩方式的影响。研究表明阴道分娩组孕周＜37周及新生儿体重＜2500g的比率高于剖宫产组,而剖宫产组孕周≥37周及新生儿体重≥2500g的比率高于阴道分娩组;剖宫产组子痫前期发生率亦高于阴道分娩组,结果显示孕周、胎儿体重及其妊娠并发症在DCDA分娩方式的选择中起了重要作用。孕周越小,胎儿体重越小,结合考虑当地新生儿重症监护病房的救治水平选择阴道分娩并且成功的可能性越大;反之,孕周越大,胎儿体重越大,并发症越严重,则更多选择剖宫产终止妊娠。

目前国内外对DCDA最佳分娩孕周已达成共识,对于无并发症及合并症的DCDA双胎,如需剖宫产,建议38周终止妊娠;如有阴道试产条件,≥38周需考虑引产;对于早产临产、有并发症及合并症者在严密监测下制定个体化分娩孕周,提前终止妊娠[1]。如本研究中的未足月胎膜早破、早产临产、合并子痫前期等需要提前终止妊娠,尤其是合并子痫前期者,最终选择剖宫产终止妊娠者高于阴道分娩。

本研究结果显示:不同的分娩方式对母亲产后出血以及第一胎儿新生儿窒息率的影响不大,然而阴道分娩组第二胎儿新生儿窒息率远高于剖宫产组,复合分娩方式发生率为2.5%。由于在复合分娩方式中第二胎儿改变分娩方式为剖宫产,则两胎儿分娩时间间隔较分娩方式相同者延长,同时复合分娩方式多是由于第二胎儿胎位异常、胎儿窘迫、宫颈回缩、产程停滞等原因,第二胎儿本身宫内环境不良[6-7]。最重要的是需要娴熟的助产技术以保障阴道分娩的安全性,切实降低阴道分娩第二胎儿新生儿窒息率,这是DCDA双胎安全阴道分娩的前提。

出生时脐动脉血气是围生期窒息综合诊断标准中不可缺少的指标,结合高危因素、低Apgar评分、脏器损伤及排除其他病因,可以提高诊断的准确性,减少误诊误治。在脐动脉血气分析各项指标中p H最为重要,p H和BE是血气变化的结果,国际上以此作为评估指标。因此,本研究选择p H和BE作为围产结局的指标之一。结果显示第一胎儿与第二胎儿分娩间隔时间≤15 min者,阴道分娩组与剖宫产组第二胎儿新生儿窒息率比较无差异,但分娩间隔时间＞15 min者,阴道分娩组第二胎儿新生儿窒息率显著高于剖宫产组,阴道分娩组分娩间隔时间＞15 min组第二胎儿脐动脉p H及BE值均显著高于≤15 min组。剖宫产两个胎儿娩出时间间隔＞15 min是极其罕见的,阴道分娩在无干预的情况下,第二胎儿娩出的时间有25%是在第一个胎儿娩出后的20 min内,75%在20～60 min娩出[1]。若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩出第二胎儿,会增加胎儿创伤性损伤,而相隔时间太长,宫口回缩,会导致难产。目前恰当的分娩间隔时间是有争议的,考虑到潜在的胎儿危害和缺氧,应在第一胎儿娩出后15 min内娩出第二胎儿。本研究结论亦提示阴道分娩两胎儿分娩间隔时间宜在15 min以内。但随着持续胎心监护的应用,也有学者认为只要有可靠的持续胎心监护,不存在明显的时间界限[8]。

综上所述,在第一胎儿为头位的DCDA双胎中,分娩方式应根据孕周、胎儿估计体重、妊娠并发症等综合分析,重视第二胎儿第二产程处理,阴道分娩两胎儿分娩间隔时间宜在15 min以内,以期达到最佳围产结局。