会阴四维超声评估不同分娩分式对盆底功能及结构的影响

隗 帆 洪向丽 何 萍

上海市第一妇婴保健院(200040)

盆底功能性障碍疾病(PFD)以压力性尿失禁、盆腔器官脱垂为常见问题,影响着部分经产妇女的生活质量[1]。其发生可能与分娩方式、肥胖状况、盆腔手术等多种因素有关[2]。近年来,有研究显示不同分娩方式对产后女性盆底结构产生不同影响,通过会阴盆底超声可对其进行评估,特别针对一些早期病变,可以实现早诊断、早干预,有效预防和治疗PFD[3]。本研究应用经会阴四维盆底超声,观察不同分娩方式对产妇盆腔结构和功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年3—10月于本院妇产科首次生产、产后42 d复查的健康产妇(排除孕前检出盆底功能障碍、出现产后出血、会阴伤口愈合不良等情况)100例临床资料。根据分娩方式分为阴道分娩组(54例)与剖宫产组(46例);选取同期未孕、无PFD并于本院行经阴道妇科检查30例作为对照组。各组年龄与体质量指数(BMI)情况为:阴道分娩组年龄28.6±5.1(20～34)岁,BMI(22.1±6.0)kg/m2;剖宫产组年龄27.9±5.4(20～35)岁,BMI(21.1±6.1)kg/m2;对照组年龄28.9±7.3(21～37)岁,BMI(22.1±5.3)kg/m2。各组年龄和BMI比较无差异(P＞0.05)。

1.2 超声诊断检查

1.2.1 仪器设备 使用GE E8型彩色多普勒超声诊断仪(美国通用)及配套阴道探头(频率5～10 MHz),分析软件为4D View 10.0离机分析系统。

1.2.2 评估方法[4]妇女于产后第42天复查,由同一位有经验的妇产科医师进行检查及测量。检查前受检者排净尿便,取膀胱截石位,常规阴道超声准备后开始检查。分别于静息状态及最大Valsalva动作状态下采集二维和四维图像并存储,全部图像数据导出至4D View离机分析软件后对数据进行处理:二维超声于正中矢状面显示静息和动作状态下膀胱颈、子宫颈、直肠肛管形态及相对活动度;经耻骨联合下缘作一水平线,分别于静息及动作状态下测量其与膀胱颈最下缘距离、与子宫颈最下缘距离、与肛直肠连接部距离,测量膀胱尿道后角度、尿道膀胱连接部移动度;重建四维图像后在肛提肌裂孔最小面积平面,显示静息与动作两时态下肛提肌裂孔前后径的最大长度及最大面积,并观察肛提肌的形态。

1.3 评价标准

1.3.1 盆底结构的评价[5]前盆腔(膀胱和尿道与子宫、宫颈、阴道之间部分)以膀胱颈距耻骨联合下缘距离(静息与动作状态分别为Dr、Ds),膀胱尿道后角度(静息与动作状态分别为Ar、As)及尿道膀胱连接部移动度(UVJ-M)测量值作为参考标准;后盆腔(子宫、宫颈、阴道与直肠和肛管之间部分)以肛提肌裂孔的长度与面积(静息与动作状态)、肛直肠连接部距耻骨联合下缘距离(ARJ-VD)测量值作为参考标准。

1.3.2 盆底功能的评价 盆底组织异常超声的诊断标准为:①膀胱颈移动度(BND)增加,动作状态较静息状态膀胱颈下移＞1.5 c m、动作状态膀胱颈到达或低于耻骨下缘[6];②阴道前壁脱垂,膀胱后壁或尿道突入阴道,最低点达耻骨联合下缘;③子宫脱垂,子宫颈距耻骨下缘水平＜3.0 c m、动作状态较静息状态移动度＞2.0 c m[7];④直肠膨出,超声显示直肠前壁局部膨隆高度＞0.5 c m;⑤耻骨直肠肌撕裂,四维图像重建后,肛提肌裂孔平面上耻骨直肠肌(高回声V字形)出现高回声中断或低回声插入。

1.4 统计学处理

获得数据均采用SPSS 18.0软件处理。计量资料以(¯x±s)表示,组间比较采用两独立样本的t检验;计数资料以(%)表示,采用χ2检验,等级资料用秩和检验。p＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组后盆底结构超声测量值比较

由表1可知,阴道分娩组产妇肛提肌裂孔明显增大,无论在静息状态下或动作状态下,裂孔的长度与面积均高于剖宫产组及对照组(p＜0.05);肛直肠连接部距耻骨联合下缘距离,阴道分娩组产妇也明显大于剖宫产组和对照组(p＜0.05)。剖宫组产妇除动作状态下的肛提肌裂孔面积有所增大外(p＜0.05),其他测量值与对照组未见差异(P＞0.05)。

2.2 各组前盆腔结构超声测量值比较

阴道分娩组无论静息或动作状态下,其膀胱颈距耻骨联合下缘距离,膀胱尿道后角度及尿道膀胱连接部移动度均大于剖宫产组和对照组(p＜0.05);剖宫产组与对照组静息状态下测量值未见差异(P＞0.05),动作状态时存在差异(p＜0.05)。见表2。

表1 各组对象后盆底结构测量值比较

表1 各组对象后盆底结构测量值比较

a与对照组比较 b与剖宫产组比较p＜0.05

分 组 例数 检测状态 裂孔长度(c m) 面积(c m2)ARJ-VD(c m)阴道分娩组 54 静息动作5.60±0.41 ab 6.30±0.35 ab 18.79±3.50 ab 22.30±5.97 ab 2.25±2.39 ab剖宫产组 46 静息动作5.32±0.24 5.89±0.29 16.36±3.41 19.70±4.04 a 3.42±2.37对照组 30 静息动作5.27±0.24 5.80±0.33 16.29±3.28 14.29±4.35 3.80±2.50

表2 各组对象前盆底结构测量值比较

表2 各组对象前盆底结构测量值比较

a与对照组比较 b与剖宫产组比较p＜0.05

组 别 例数 检测状态 Dr&Ds(c m) Ar&As(°) UVJ-M(c m)阴道分娩组 54 静息动作19.50±9.06 ab 23.44±4.53 ab 138.24±25.29 ab 101.44±18.70 ab 21.14±8.35 ab剖宫产组 46 静息动作10.55±6.70 21.20±4.67 a 125.94±27.88 93.66±16.75 a 15.36±9.21 a对照组 30 静息动作8.92±6.12 18.01±8.60 118.96±23.66 86.19±12.40 12.11±6.68

2.3 两组产妇盆底功能异常情况

两组产妇经会阴四维超声检查盆底功能异常情况见表3。阴道分娩组的各项异常发生人数多于剖宫产组,但仅子宫脱垂及阴道前壁脱垂发生率两组有统计学差异(χ2＝4.724、3.850,p＜0.05)。见表3。

表3 产妇盆底功能异常发生情况[例(%)]

3 讨论

妊娠和分娩会对产妇身体的各项机能产生不同程度的影响,其中对盆底结构和功能的损坏将可能造成产妇盆底功能性障碍疾病,导致压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、排便异常及性功能障碍等病症。分娩后尽早对女性盆底组织异常进行诊断及干预(包括手术或非手术手段,如盆底功能训练等),可有效减少严重盆底功能障碍的发生,提高妇女的生活质量。因此,产后早期发现盆底功能障碍具有非常重要的临床意义。目前盆底检查可以通过多种影像学仪器进行,比起普通的棉签实验、尿动力检查等临床检查方法,可以更清晰地观察盆底组织解剖结构[8]。经会阴盆底超声检查可以在同一切面清楚的显示出各个盆腔脏器,有利于对脏器位置的变化做出准确描述;四维超声检查还具有实时性,图像经过处理后可回放,显示不同状态下(静息状态和Valsalva动作状态)下盆底组织器官的运动形态;方法简便,价格合理,易于普及应用[9]。

本次研究评价了阴道分娩与剖宫产对产妇前、后盆腔结构和功能的影响。综合各项指标发现,阴道分娩对盆腔结构的改变较大,在静息状态或运动状态下,膀胱、尿道、直肠的形态、位置、移动度均与剖宫产组和对照组存在差异;而剖宫产组与对照组在静息状态下差异不大,仅在动作状态下表现出较差异。表明孕妇生产均会对盆底结构产生一定影响,但阴道分娩的影响较剖宫产更明显。有研究表明,肛提肌裂口面积增加(＞25 c m2)时发生盆底器官脱垂的可能性大[10];膀胱颈移动度的增加被认为与女性压力性尿失禁关系密切[11]。本研究资料中,两组产妇经会阴四维超声检查后检出PFD的情况,阴道分娩组的各项异常产妇数均多于剖宫产组,且子宫脱垂及阴道前壁脱垂发生率高于剖宫产组。该结果也与盆底的形态学评价结果一致。

不同的分娩方式会对盆底结构和功能产生的影响不同。其原因在于,自然分娩时会产生产道牵拉,盆底受到持续性的神经和机械性损伤,盆腔内筋膜作为支持组织,逐渐出现伸展支撑作用减弱甚至发生断裂,导致盆腔内脏器解剖位置异常、功能改变;肌纤维强度下降,肌肉层变薄;同时可能出现盆底神经的损伤。因而,有研究认为阴道分娩是PFD的独立危险因素[12-14]。而剖宫产不存在上述牵拉过程,盆底形态和功能均好于阴道分娩。但与未生产的对照组妇女相比仍在一定程度上改变了盆底状态,可能与妊娠后期子宫的挤压有关。

综上所述,本次资料分析发现,分娩均会对产妇盆底组织产生损伤,但剖宫产较阴道分娩损失更小。会阴四维盆底超声用于产后女性盆底结构及功能变化的观察,可发现一些临床检查不易发现的轻度盆底功能障碍,为临床早期诊断PFD及干预提供参考依据。