经会阴三维超声观察便秘产妇产后盆底结构及功能改变

穆 靓，刘 莉，南淑良，韦爱华，郝 睿，管湘平，李 玢,胡 盈

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、性功能障碍、慢性盆腔疼痛，严重影响女性健康和生活质量。正常情况下，女性盆底凭借完整的支持系统保证盆底功能的正常，部分女性经妊娠和分娩后，产生PFD相关症状。三维超声在观察女性盆底结构与功能方面的临床价值已得到肯定[1]。本研究经会阴盆底三维超声观察产后女性尤其便秘产妇肛提肌裂孔解剖结构的形态重塑，旨在研究便秘产妇盆底解剖结构与功能的变化。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014-01至2016-12在我院妇产科产后42 d常规检查的单胎妊娠初产妇120例(产后组)，均无妊娠前盆腔脏器脱垂史，无妊娠前慢性咳嗽便秘史，无盆底手术、盆底外伤，无妊娠并发症及严重内、外科疾病。同期选择未育的无便秘的健康妇女100例(对照组)。两组均行经会阴盆底三维超声检查。产后组孕前的年龄、身高、体重与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。产后组120例中，有便秘症状者48例(便秘产妇)，无便秘症状者72例(非便秘产妇)，两组一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05,表2)。

指标产后组(n=120)对照组(n=100)tP年龄(岁)27±426±70.870.39 身高(cm)158±6 159±6 1.550.12体重(kg)54±853±60.960.34

指标便秘产妇(n=48)非便秘产妇(n=72)tP孕次(次)1.7±1.21.8±1.30.920.36 年龄(岁)28±326±41.060.29 身高(cm)159±4 157±5 1.120.26 孕前体重(kg)56±755±80.870.39孕前体质指数(kg/m2)21.4±2.320.8±2.80.960.34 分娩时体重(kg)71±870±100.790.43 分娩时体质指数(kg/m2)27.9±4.127.2±3.91.210.23 新生儿出生体重(g)3450±4803480±4291.070.29

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 经会阴盆底三维超声检查采用美国GE公司生产Voluson E8 Expert彩色超声诊断仪，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三维容积探头，频率范围分别为5～9 MHz、4～8 MHz，探头二维发射角度分别为146°、70°，摆动角度分别为135°、85°，步进角度均为5°。

1.2.2 经会阴盆底三维超声检查 受检者检查前排空膀胱，平卧于检查床上两腿分开，充分暴露会阴，于会阴部进行正中矢状切面扫查，首先二维图像观察静息状态、缩肛动作及Valsalva动作3种状态下的盆底解剖形态，然后启动三维成像系统进行三维图像采集，进行盆底肛提肌裂孔的三维重建处理。

1.2.3 测量指标 3种状态下的肛提肌裂孔大小及耻骨直肠肌厚度。肛提肌裂孔周长为耻骨联合下缘与耻骨直肠肌内侧缘的周长；肛提肌裂孔面积为耻骨联合下缘与耻骨直肠肌内侧缘之间的面积；耻骨直肠肌厚度为肛提肌裂孔的左、右径水平耻骨直肠肌的厚度。

2 结 果

2.1 盆底超声图像特点 对照组妇女肛提肌裂孔结构完整紧凑，肛提肌裂孔内尿道、阴道、直肠呈直线依次排列，两侧耻骨直肠肌对称且连续性好。产后组妇女盆底组织结构疏松，14例(11.7%)产妇可以观察到双侧耻骨直肠肌不对称。

2.2 产后组和对照组肛提肌裂孔各项指标比较 产后组妇女在静息状态、缩肛动作和Valsalva动作3种状态下测得的盆底肛提肌裂孔各项指标均大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中，关于肛提肌裂孔大小的各项指标在Valsalva动作时最大，缩肛动作时均最小，差异也均有统计学意义(P<0.05，表3)。

指标产后组(n=120)对照组(n=100)tP肛提肌裂孔周长(cm) 静息状态15.8±1.813.4±1.72.720.01 缩肛动作13.7±2.012.9±1.92.590.01 Valsalva动作17.8±1.914.1±1.93.990.00肛提肌裂孔面积(cm2) 静息状态15.1±1.711.3±2.12.860.00 缩肛动作13.8±1.610.2±2.02.800.01 Valsalva动作19.1±2.114.6±2.24.130.00耻骨直肠肌厚度(mm) 静息状态7.1±1.86.7±1.33.120.00 缩肛动作7.8±1.57.2±1.53.410.00 Valsalva动作6.9±1.76.7±1.52.970.00

2.3 产后组便秘产妇与非便秘产妇肛提肌裂孔各项指标比较 产后组便秘产妇在3种状态下的肛提肌裂孔大小各项指标均大于非便秘产妇，差异均有统计学意义(P<0.05)。在缩肛动作时，便秘产妇的耻骨直肠肌厚度小于非便秘产妇，差异有统计学意义(P<0.05)；在静息状态和Valsalva动作时，便秘产妇与非便秘产妇的耻骨直肠肌厚度的测值差异均无统计学意义(P>0.05，表4)。

指标便秘产妇(n=48)非便秘产妇(n=72)tP肛提肌裂孔周长(cm) 静息状态16.5±1.615.3±1.53.500.00 缩肛动作15.8±1.713.9±1.83.800.00 Valsalva动作17.9±1.616.3±1.34.770.00肛提肌裂孔面积(cm2) 静息状态16.3±1.514.7±1.33.640.00 缩肛动作14.9±1.912.9±1.73.800.00 Valsalva动作17.8±2.116.0±1.84.130.00耻骨直肠肌厚度(mm) 静息状态7.1±1.37.2±1.21.120.26 缩肛动作7.4±1.48.0±1.12.410.02 Valsalva动作6.5±1.56.6±1.00.950.34

3 讨 论

盆底功能障碍性疾病指由于盆底肌及结缔组织薄弱和损伤导致的尿道、阴道壁、宫颈、直肠位置的异常和疾病状态，如盆腔器官脱垂、女性压力性尿失禁和便秘等疾病[2]。女性受妊娠分娩、衰老、肥胖、雌激素水平下降等多种因素的影响，盆底结构松弛，功能减退，盆底功能障碍性疾病的发病率明显增高。

围生期盆底组织的重塑过程包括结构和功能的重塑，贯穿于整个妊娠期，并且存在着个体差异性，一旦这种稳定状态失去平衡，就表现为PFD，有研究表明盆底损伤可持续至产后[3]。而相较于剖宫产，阴道分娩可增加产妇早期盆底功能障碍的发生[4]。即使选择剖宫产这种分娩方式本身基本不会损伤肛提肌，但是由于孕产妇自身肛提肌形态及肛提肌裂孔解剖改变的特点，也有可能出现盆腔器官脱垂。

对于产后便秘女性，仅根据主诉、症状及临床检查的结果，很难了解盆底结构或功能哪一部分发生异常，盆底超声弥补了这一缺陷，在发达国家，盆底超声已被广泛应用于盆底功能障碍性疾病的诊断和治疗后的疗效评估，运用三维超声技术对肛提肌裂孔进行成像，能清晰地显示肛提肌的形态及肛提肌裂孔内的结构，能够更准确、更高效地评估盆底功能。

文献[5，6]报道了采用盆底三维超声观察阴道分娩后盆底损伤，肯定盆底三维超声观察盆底解剖结构的可靠性以及图像重建和测量结果的精准性。部分学者将三维超声与磁共振检查做比较，肯定了三维超声观察盆底解剖结构的临床价值[7，8]。由于产妇对盆底MRI检查的接受度较差，且检查费用昂贵，MRI很少用于产妇的观察。超声以其无创、可重复性、经济及无放射性等优点，更易于被产妇接受。

本研究应用经会阴盆底三维超声动态观察便秘产妇肛提肌裂孔解剖结构和功能的变化，产后组妇女在静息状态、缩肛动作和Valsalva动作3种状态下，盆隔裂孔的周长和面积均明显大于对照组妇女，耻骨直肠肌增厚，在Valsalva动作时，盆隔裂孔的测量值最大，而缩肛动作时相应的测量值最小，提示盆底解剖发生结构重塑，有利于阴道分娩。经会阴盆底三维超声能够反映不同运动状态下盆底的动态变化，非常适合进行盆底解剖结构及功能的研究。

产后组妇女盆底组织结构疏松，间隙增宽，14例(11.7%)产妇可观察到双侧耻骨直肠肌不对称，这种表现多见于有便秘、尿失禁症状的妇女，提示产后已存在盆底组织结构的损伤，说明妊娠与分娩本身是导致PFD的重要原因。Dietz等[9]认为，肛提肌尿道间距、肛提肌耻骨联合间距可作为临床诊断肛提肌断裂的指标，通常在肛提肌收缩的时候，缺损会更容易被发现，肛提肌裂孔出现扭曲，在Valsalva动作时，缺损会进一步扩大[10]，这在治疗效果评价中起到很重要的作用。肛门括约肌损伤的早期诊断和修复对产后妇女生活质量的提高十分有利，经会阴肛门括约肌成像为产后女性的产时肛门括约肌损伤探查积累了资料。

本研究结果显示，产后组便秘产妇在静息状态、Valsalva动作及缩肛动作时的盆隔裂孔周长和面积测量值均显著大于非便秘产妇，提示产后盆隔裂孔增大与妊娠期便秘的发生有相关性。虽然静息状态及Valsalva动作时二者的耻骨直肠肌厚度无差异，但缩肛状态下便秘产妇的耻骨直肠肌厚度小于非便秘产妇，差异有统计学意义。妊娠与分娩造成的腹腔压力增高，超过肛提肌的生理极限，肛提肌损伤或萎缩，裂孔扩大，盆底支持组织变薄弱。表明产后便秘妇女的盆底肌张力下降，收缩功能降低，因此，产后盆底肌肉收缩功能的损伤与便秘症状密切相关，这也为盆底肌肉训练防治便秘提供了理论依据。

本研究通过经会阴盆底三维超声检查发现，产后盆底组织结构发生了一系列的重塑，肛提肌裂孔增大、盆底肌肉收缩功能减低与产后便秘密切相关。