老年髋关节骨折患者实施个性化术前禁食方案的效果

付小洁，李欣潞，刘明丽，高 远

随着我国老龄化社会进程的加快，老年髋部骨折患者的数量呈递增趋势[1]。老年髋部骨折患者常合并各种内科基础疾病，有很高的并发症发生率和病死率[2]。目前，临床上为预防麻醉后胃内容物反流致术中发生窒息和吸入性肺炎，常规术前一晚开始长时间禁食，严重消耗老年患者机体碳水化合物储备，使患者出现口渴、饥饿、脱水等不适症状，降低患者机体的抗应激能力，增加术后恶心呕吐发生率，甚至引发肠道细菌移位，增加术后感染的风险[3]。近十年，快速康复外科 ( enhanced recovery after surgery， ERAS)理念的迅速发展，对老年患者围术期的禁食模式提供新的依据，使患者获得快速康复[4]。本研究旨在探讨老年髋关节骨折患者实施个性化术前禁食方案的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016-06至2017-12在我院骨科住院的老年髋关节骨折患者110例，按照随机数字表法分为试验组(57例)和对照组(53例)。纳入标准:(1)明确外伤史，X线诊断为单侧股骨颈骨折或股骨粗隆骨折；(2)年龄≥65岁；(3)使用 NRS2002[5]工具评估，评分<3分；(4)进行髋关节置换手术；(5)能进行或部分进行抗阻力活动。排除标准:(1)严重认知障碍或精神障碍者；(2)肾功能不全、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等；(3)严重免疫系统疾病；(4)术前已存在严重营养不良情况的患者。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、疾病类型、术中出血量、体质量指数等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组老年髋关节骨折患者术前一般资料比较 (n;%)

1.2 禁食方案

1.2.1 对照组 执行常规护理，主要包括:入院营养评估；术前健康状况评估、常规饮食护理、术前一晚22时常规禁食，24时后禁饮直至手术。

1.2.2 试验组 与营养科、麻醉科合作，对患者进行安全性评估，共同制定术前禁食方案。(1)具体方案：通过评估患者和估算手术时间，将手术时间划分为第一台手术和接台手术。第一台手术的患者术前一晚21：00-24：00口服麦芽糊精果糖饮品1200 ml，接台手术患者术前一晚21：00-22：00口服麦芽糊精果糖饮品800 ml，术晨8：00口服麦芽糊精果糖饮品400 ml的个性化饮食方案。共补充1200 ml液体量、150 g糖、600 kcal能量，术前一晚24时禁固体食物。(2)具体实施：麦芽糖糊精果糖饮品由本病区医师开具相应医嘱，营养师提供，责任护士对患者进行术前饮食个性化宣教并执行医嘱，通过与麻醉科沟通，确定手术当日给予患者麦芽糊精果糖饮品的具体时间。

1.3 观察指标 比较两组患者在术前实际禁食、禁饮时间，术前饥饿度、术前口渴感、术后应激性高血糖、术后 24 h 恶心、呕吐发生率及住院天数的差异。(1)术前饥饿度分级：轻度，无或稍感饥饿；中度，饥饿感明显，但能忍受；重度，非常饥饿，出现头晕、出冷汗等不适。(2)术前口渴感分级：轻度，无口渴或稍有口渴；中度，明显口渴，但能忍受；重度，非常口渴，不能忍受且有口唇干涩等脱水体征。(3)术后应激性高血糖：术后餐前血糖超过7 mmol/L。患者于术后第1、3、5天晨起复查血生化指标，其中包括血糖指标。

2 结 果

2.1 术前情况 试验组实际禁饮时间、实际禁食时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001，表2)。试验组中重度口渴发生1例，发生率为1.75%，对照组为10例，发生率为18.87%，试验组中重度口渴发生率低于对照组(P=0.003)；试验组中重度饥饿发生3例，发生率为5.26%，对照组发生18例，发生率为33.96%，试验组中重度饥饿发生率低于对照组(P=0.048)。

指标 试验组(n=57)对照组(n=53)tP禁饮时间6.52±2.4612.79±3.5610.685<0.001禁食时间 13.26±2.1314.85±1.994.021<0.001

2.2 术后情况 试验组术后应激性高血糖发生0例(0%)，对照组5例(9.43%)，试验组术后应激性高血糖发生率低于对照组(P=0.018)；试验组术后24 h恶心呕吐发生1例(1.75%)，对照组发生7例(13.2%)，试验组术后24 h呕吐发生率低于对照组(P=0.021)；试验组住院天数为 (5.64±0.49)d，短于对照组住院 (7.80±1.04)d，差异有统计学意义(P=0.004)。

3 讨 论

个性化术前禁食方案主要有以下优点。

3.1 可缓解生理压力 缩短患者术前的禁食、禁水时间是缓解患者饥饿感和口渴感的主要原因。本研究试验组患者术前口服饮品，与对照组相比很大程度缩短了患者的禁饮时间，特别是对于接台手术的患者，待术时间长，虽不能完全缓解患者的饥饿感，但也能很大程度减轻口渴、焦虑情绪，进而缓解患者的生理压力。目前，国内外指南和文章均建议术前进食“清流质”直至麻醉前2 h为止都是安全的[6-10]；欧洲临床营养与代谢协会也推荐将术前口服含糖饮料写入指南[9]。过长的禁食时间可加重老年患者口渴和饥饿等不适感，尤其是对于平素饮食规律的患者，严重时还可出现低血糖和脱水[11-13]。麦芽糊精果糖饮品属于含糖饮料的一种，富含多种维生素矿物质的糖类，具有适合的渗透压、卡路里和黏度，其摄入可使患者的身体功能从分解代谢状态转变至合成代谢状态，使患者从饥饿状态通过补充糖类滋养转变为饱满状态，可维持约4 h[10]。

3.2 可降低应激反应 本研究试验组患者术后应激性高血糖的发生率低于对照组，考虑原因主要为试验组患者术前通过口服麦芽糊精果糖饮品预补充150 g糖，促进胰岛素提前足量释放，维持术中血糖浓度的稳定，抑制术后胰岛素抵抗，减少术后应激性高血糖的发生率。本研究入组均为老年患者，长时间的禁食水降低患者机体的抗应激能力，而麻醉和手术会产生应激性反应，出现低血压，应激性高血糖(胰岛素抵抗)，口服含糖饮料可以降低器官的应激反应，改变机体的代谢状态[14]。同时术前补充1200 ml液体量，可控制胃容量和胃酸pH，麦芽糊精果糖饮品能量来源于易消化的糖，黏度与水相近，不引发胃肠不适，促进更快的恢复，改善负面影响。

3.3 可缩短住院时间 与对照组比较，试验组患者的住院时间相对较短，试验组患者术前通过口服麦芽糊精果糖饮品可补充600 kcal的能量，基本满足试验组患者整晚丢失的液体量和能量损耗，改善患者的依从性和应激状态，快速恢复体能，有效抵抗感染，促进老年患者的营养状况和疾病的转归[15]，从而缩短住院天数。本研究入组患者均为髋部骨折接受手术的患者，对能量需求增大，尤其是老年患者，没有足够的能量储备，易导致人体以自身蛋白质分解的方式补偿供能，造成短期不可逆转的肌肉蛋白丢失，影响康复。美国麻醉医师协会最新发布的指南推荐对全身麻醉、区域麻醉或麻醉镇静的择期手术患者在术前2 h进食清饮料，以缩短患者术前的禁水时间，对降低分解代谢、改善主观感受以及促进手术恢复等利益显著[14]。

综上所述，随着快速康复理念的发展，缩短术前禁食、禁水时间越来越得到重视，老年人更应该得到医护人员的重视。本研究里术前口服麦芽糊精果糖饮料可降低胰岛素抵抗，改善患者应激状态，改善口渴、饥饿和焦虑等主观感受，多方位促进患者康复。但尚需更多的研究结论支持，通过比较大规模的有广义估计方程分析的临床研究予以校正和完善。