继发性功能减弱性发声障碍患者嗓音训练疗效分析

王珊珊 潘静 黄永望 傅德慧 刘阳

1 天津医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科(天津 300211)

功能减弱性发声障碍是指由于喉肌过度松弛、强度下降或不协调用力引发的发声困难或嗓音障碍，按发病原因可分为原发性和继发性两类；原发性功能减弱性发声障碍多见于年老体弱、肺功能减弱、身体消瘦、病后或大手术后的患者以及性格内向者；继发性功能减弱性发声障碍多由于长期用力发声导致喉肌收缩无力而继发，或由于慢性喉炎、喉内肌肌炎后肌纤维萎缩导致的喉肌张力下降、收缩无力而引起[1];有这些疾病的患者除原发疾病的表现外，通常还表现为声门闭合不良。对于这类功能减弱性发声障碍，除积极治疗原发疾病外，其主要的治疗方法就是通过合理的嗓音训练，纠正其不良的发声习惯、协调发声相关肌肉的活动、改善嗓音症状，以期达到治疗的目的。本研究拟通过对功能减弱性发声障碍患者进行嗓音训练前后嗓音质量分析，以探讨合理的嗓音训练治疗此类嗓音障碍的方法及疗效，为临床该病的治疗方法选择提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2013年1月～2016年5月经天津大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科诊断为继发性功能减弱性发声障碍并行嗓音训练治疗的53例患者为研究对象，男24例，女29例，年龄18～65岁，平均34.17±8.91岁，病程3～18月，平均9.43±3.53月。

纳入标准：诊断为功能减弱性发音障碍的患者，有发声障碍表现：主诉发声异常、嗓音无力、音色单一、音调单调、发音难以持久、易疲劳，可伴有鼻音等；喉镜检查可见声带边缘整齐，黏膜颜色可正常或轻度充血，声带张力下降，发音时有不同程度的声门闭合不良：声门后1/3出现三角形缝隙；或两侧声带前后接触、而中间不能接触的椭圆形声门；或声带振动时两侧声带完全不接触，而遗留贯穿声带全长的缝隙；嗓音声学检测:基频(F0)较正常人群平均参考值降低，频率微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)及标准化噪声能量(NNE)等较正常值升高；声谱图表现为中、高频区谐波不连续、谐波抖动或消失，噪音成分增加，低频区谐波基本正常，第2、3共振峰消失或减弱；发声空气动力学检查，最大发声时间(maximum phonation time, MPT)缩短、气流率下降、声门阻力上升[1,3]。

排除标准：有严重原发疾病，如：肺部疾病、重症肌无力、脑血管疾病后遗症等患者；拒绝行嗓音训练的患者。

1.2嗓音训练方法 训练前向患者进行健康宣教并签署嗓音训练知情同意书，使其了解功能减弱性发声障碍的可能病因、发病机制、发声的原理及发声训练的目的和作用，解除其焦虑，使其能主动配合。

局部放松训练：①颈肩部放松：双肩朝向耳朵方向提升，然后快速放松，随后头朝向胸部下垂、下拉，随呼吸快速放松，然后在一个圆周上旋转肩部，重复5～10次；②口底放松：用拇指在颏下的柔软部位用力向上压迫，讲话、唱歌时尽量避免舌向下推挤拇指，然后四指分别按摩左右颌下及口底处肌肉，随后咀嚼同时发音，如/a/音，能发出音后，发/yam/等音；③舌部放松：舌部依次在左后上列牙、左后下列牙、右后上列牙、右后下列牙上运动，各持续20秒，然后依次将舌用力向前下伸出、向外伸出、舌尖向上卷起(尽量后卷至不能再卷)，5～10次；④喉部放松：治疗师用手指捏住喉部，轻轻摇动，然后在环杓关节相对应处的颈部区，用拇指和食指向同一方向做旋转按摩；或者治疗师以右手拇指及其余四指相对置于甲状软骨两侧后缘，轻轻按揉，向内按压，同时嘱患者发/a/、/i/、1、2、3、4、5……，逐渐放松，同时嘱患者发/a/、/i/、1、2、3、4、5……；⑤咽腔松弛训练：很夸张的张大口打哈欠，至张口最大、咽腔开放最大时停止，打哈欠的同时深吸气。

腹式呼吸训练：患者坐位，全身自然放松，将双手置于下腹部两侧，吸气时腹部隆起，呼气时腹部内收，用手感知双手随呼吸上下起伏。吸气要深入、自然，呼气要平稳、持久，以建立正确的呼吸节律。

腹肌训练：将一只手放置下腹部，另一只手置于上腹部，努力向背部收进腹部，腹肌紧张到带动下肢屈曲、上半身向腹侧弯曲的趋势，双侧下肋部轻微外张；随后放松腹肌、反弹腹部。

中断呼吸训练：先吸气，然后使声门关闭憋住气(增加声门下压)，坚持2～3秒后突然打开呼出气体。

半吞咽音训练：①指导患者吞咽并立即大声说"boom"(/bu:m/)，关键是发音恰好处于吞咽进行中，不是吞咽后再/bu:m/；此外，患者发声时尽量将音调降低。②在一次、两次或三次尝试后，常常可用较响、略带呼吸音成分的嗓音说/bu:m/，并将发音录下来，要求患者比较/bu:m/发音与自己典型的嗓音。③训练时，要求患者将头转向一侧、降低下颌、放松肌肉发/bu:m/音，当患者发出音质最佳的/bu:m/音，则进一步训练患者在吞咽时进行，如：患者说/bu:m/或/bu:m-i-bu:m/，随后要求患者将头转向另一侧，以同样的方法进行训练。④逐渐延长/bu:m/音的长度至逐渐停止发/bu:m/音，下一步逐渐停止发音时的吞咽动作，以后将头转向中线、下颌抬到正常位置进行正常发音。

发声力量训练：患者取坐位，将双手放在椅子的边缘，在试图举起自身重量的同时屏气发/i/音。

咳嗽音后发音训练：让患者发柔和的咳嗽，再将此声音延长为哼声，哼声的同时发音，如：1、2、3、4……。

/hou/音训练：先练习“狗喘气”，使膈肌颤动，然后发2～3个“压实”的/hou/音。

以上各种训练方法要求每天训练3～4次，每次30 min，共4周(可以根据患者的具体情况调整顺序或增加训练时长)。

1.3疗效评估 所有患者在嗓音训练前及训练4周后行电子喉镜检查观察声带形态及运动。

取患者在安静的嗓音检查室内(测试环境噪音<40 dB)录制的发持续元音/a/的声音样本[2]，应用美国Kay公司的计算机语言工作站(CLS4500)和多维嗓音分析软件(MDVP)测患者嗓音矫治前后的嗓音平均基频(F0)、频率微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、噪谐比(NHR)及标准化噪声能量(NNE)的变化；

应用美国凯益-宾得公司生产的言语空气动力学系统(Phonatory Aerodynamic System 6600,PAS6600)，分析患者嗓音训练前后所录/pa/音的声学样本[2]最长发声时间(MPT)、平均气流率(meaning flow rale, MFR)及发声效率(发声效率=音强/气流率×100%)。

1.4统计学方法 应用统计学软件SPSS19.0采用自身配对t检验对数据进行统计学分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1嗓音训练后患者的症状及体征 所有患者在经过4周或以上疗程(患者病情不同，训练时长略有差异)的嗓音训练后，自觉嗓音质量较训练前明显改善，发声无力及发声疲劳症状减轻或消失。电子喉镜观察：声带边缘整齐，黏膜颜色正常或仅有轻度充血，声带张力正常，声门闭合良好。

2.2训练前后患者的嗓音声学分析结果比较 经过嗓音训练后，患者嗓音F0升高，jitter、shimmer、NNE值降低，与嗓音训练前比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 嗓音训练前、后患者嗓音声学分析结果比较±s)

注：与训练前比较*P<0.05，**P<0.01

2.3嗓音训练前后患者发声的空气动力学检测结果比较 嗓音训练后患者的平均MFR下降，MPT及发声效率提高，与嗓音训练前比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 嗓音训练前、后MPT、MFR及发声效率比较±s)

注：与训练前比较*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

功能减弱性发声障碍是指由于喉肌过度松弛、强度下降或不协调用力引发的发声困难或嗓音障碍，多表现为发声时颈部肌肉张力减退、松弛乏力， 喉结不稳定；喉镜下声带张力下降、声门闭合不全，其主要的治疗方法是嗓音训练[3]。嗓音训练是一种较为特殊的、不同于手术和药物的喉科治疗手段，嗓音训练主要是通过对形体放松程度、呼吸及发声习惯、共鸣方法等的训练，达到改善嗓音质量、治疗嗓音疾病、加快声带修复的作用；通过一短时间的嗓音训练后，可促进机体重新调整发声机能，建立正确、科学的发声方法[4]。相对于嗓音外科手术而言，嗓音训练对于功能性嗓音疾患和部分器质性声带病变患者，可以达到控制诱因、消除病因的治疗目的，与嗓音外科手术相结合能够起到巩固治疗效果、预防手术并发症或合并症的作用。

放松训练是嗓音训练的第一阶段，其作为嗓音训练中的重要理念，贯穿嗓音训练始末。功能减弱性发声障碍虽然表现为喉肌无力或者声门闭合不全，仍伴有紧张状态，例如：心情紧张、发声紧张等；局部放松能消除这些紧张因素，为以后的嗓音训练取得较好的效果打下基础，需要特别指出的是喉部按摩不仅能缓解喉部肌肉的紧张，还能刺激喉部腺体的分泌，使声带振动的方式和规律得到重新调节。因此，无论是对功能亢进性还是功能减弱性发声障碍的患者, 喉部按摩都能起到双效调节作用[5]。腹式呼吸训练在嗓音训练中占有很重要的地位，可以增强发声的动力[6，7]，因为膈肌是最强有力的呼吸肌，膈肌的运动较胸廓而言更为灵活，能减少辅助呼吸肌的紧张性，以更加适应说话及歌唱的需要。因此，在嗓音训练中，帮助患者建立正确的腹式呼吸是十分必要的，腹肌训练的目的也是在于锻炼呼吸中腹肌的运动，以帮助患者恢复腹式呼吸。通过中断呼吸训练、半吞咽音训练、发声力量训练、咳嗽音后发音训练、"hou"音训练等方法，可以使患者声带边缘的活动度及弹性增加、声带的等长牵拉得到练习、声带力量加强，可重塑喉内肌的协调运动、声门关闭，使患者发出的声音听起来有力，最后达到改善患者嗓音质量的目的[8，9]。从文中结果看，通过嗓音训练后患者均自觉发生无力及疲劳感减轻或消失，嗓音质量均较训练前明显改善，说明上述方法效果良好。

Kotby[10]认为，喉部肌张力的高低会影响嗓音基频的高低，在功能减弱性发声障碍患者，由于肌张力低，其基频相对于正常人也较低；此外，由于不良的发声习惯影响了功能减弱性发声障碍患者声带振动频率及幅度，其jitter、shimmer 值均会高于正常人[11]。本研究通过针对患者声带张力、运动协调性及纠正不良发声习惯的嗓音训练，患者声带肌张力增加，训练后F0升高，jitter、shimmer值均明显降低，说明合理的嗓音训练可以改善功能减弱性发声障碍患者的发声功能。

继发性功能减弱性发音障碍患者的气息声程度与嗓音信号中的噪声成分密切相关，嗓音声学分析指标中NNE和谐噪比(H/N)常用度量嗓音噪声程度。一般认为，在检测嗓音疾病时，NNE 比谐噪比更灵敏[12]，NNE可以反映声门噪声的大小，即声带振动时声门关闭不全的程度，NNE的数值越小，表示声门的闭合程度越好[13，14]。从本研究结果不难看出，嗓音训练后，患者的嗓音质量改善，NNE值也相应减小，说明患者声门闭合不全的程度较训练前明显改善。

平均气流率(MFR)是指发声时单位时间内通过声门的气流量，与声门面积、声带振动形式密切相关[15]，通过对平均气流率的测量，能够间接反映声门开闭及声带的振动状态。继发性功能减弱性发音障碍患者的双侧声带振动形式及规律发声变化，其声门闭合不良甚至不能完全闭合，故平均气流率增加。本组对象经过合理的嗓音训练后，患者MFR明显降低，说明患者的声门闭合不良得到了改善。最大发声时间(MPT)是与肺活量和声门闭合程度相关的声学指标，由于功能减弱性发声障碍患者声带肌张力低，不能保证正常发声所需的肺活量和(或)声门的良好闭合，使其MPT 明显缩短。从文中结果看，本组对象经过合理的嗓音训练后，患者喉部肌张力及声门闭合均得到改善，其MPT值也明显延长。发声效率又常称为声门效率，是指经口辐射的声能与肺产生的空气动能的比值[16]，继发性功能减弱性发音障碍患者在发声时声带不能有效振动，尽管患者努力内收声带，仍不能产生足够的声门阻力阻碍气体大量经声门溢出，声门下压迅速下降，能够用于发声的空气动力能降低，发声效率就明显降低。本组对象经过合理的嗓音训练后，其喉肌张力下降、声带内收无力、声门闭合不良均得到改善，声带有效振动提高，因此，其发声效率也相应提高。

综上所述，合理的嗓音训练方法，如：建立有效的腹式呼吸、加强声带的张力及发声力量、重塑喉内肌的协调运动后，可以使功能减弱性发音障碍患者的嗓音质量得到改善；本研究所采用的嗓音训练方法可以为相关功能减弱性发音障碍的治疗提供参考。