听力初筛未通过婴幼儿DPOAE和AABR联合复筛的意义△

王莹 袁玲 关兵 张俊中 常玲美 戴炳译

1 江苏省苏北人民医院耳鼻咽喉头颈外科 (扬州，225001); 2 扬州大学医学院附属医院 江苏省苏北人民医院耳鼻咽喉科

目前较常采用的听力筛查方法有瞬态诱发耳声发射(TEOAE)，畸变产物耳声发射(DPOAE)和自动听性脑干反应(automated auditory brainstem responses，AABR)，三种方法各有优缺点。有文献报道在新生儿听力筛查中耳声发射(OAE)的灵敏度约为99.51%，特异性为68.65%[1]；而AABR的敏感性约为100%，特异性为94%～99.1%[2]；目前耳声发射结合自动听性脑干反应被认为是听力筛查中最有效的筛查方式[3]。本文旨在探讨联合应用DPOAE和AABR对扬州地区听力初筛未通过婴幼儿进行听力复筛的意义。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2016 年6 月至 2017 年7月扬州地区经DPOAE听力初筛未通过而转至苏北人民医院耳鼻喉科门诊的300例(600耳)婴幼儿为研究对象,其中男138例(276耳)，女162例(324耳)，所有小儿出生时均为健康新生儿，再次筛查的平均天龄为44±2天。

1.2听力复筛方法 患儿在安静睡眠状态下运用AccuScreen听力筛查仪(Madsen公司)，进行DPOAE和AABR联合听力复筛，测试环境噪声控制在50 dB A以下。

1.2.1DPOAE测试 刺激声为短声，参数使用4个频率(范围2～5 kHz)， L1 65 dB SPL、L2 55 dB SPL，L1/L2=1.2，信噪比≥7 dB为通过，以4个频率中3个及以上频率通过为通过标准。

1.2.2AABR测试 使用MAICO公司的MB11型听觉脑干反应全自动测试仪进行AABR测试，短声刺激频率14次/秒，叠加2 000次，声强设为35 dB nHL, 滤波100～3 000 Hz, 由系统自动判定通过与否。

1.3听力学诊断方法 DPOAE和AABR联合复筛中任意一项未通过的患儿，于3月龄时采用ABR、听性稳态反应(auditory steady-state response, ASSR)及声导抗等进行听力学诊断性检查。

采用Otometrics公司的全功能听觉诱发电位系统完成ABR测试，短声刺激频率21.1次/秒，叠加1 024次，滤波带宽200～2 000 Hz，声强从80 dB nHL逐步下降，直至可重复引出波V的最小强度。将波Ⅴ反应阈≤30 dB nHL视为2 000～4 000 Hz听力正常，波V反应阈31～50 dB nHL为轻度听力损失，51～70 dB nHL为中度听力损失，71～90 dB nHL为中重度听力损失，91 dB nHL为极重度听力损失。应用Otometrics公司相同的测试系统完成ASSR测试，将调幅音设为刺激音，载波频率为0.5、1、2、4 kHz,最大刺激强度不超过120 dB HL。根据测试结果对其进行综合评估，确定是否有听力损失及听力损失的严重程度。

1.4诊断标准

1.4.1分泌性中耳炎 ABR波I潜伏期明显延长；6月龄以上婴儿226 Hz探测音的鼓室导抗图呈B型或C型，双耳镫骨肌反射引不出，6月以下婴儿1 000 Hz探测音的Y—鼓室图无波峰或有负压[4]。

1.4.2听神经病 鼓室导抗图呈A型，镫骨肌反射不能引出或阈值升高[5]，耳声发射正常或幅度变大；听性脑干反应明显异常或引不出。

1.4.3大前庭水管综合征 CT平扫颞骨轴位片示上半规管总脚到前庭水管外口1/2处的直径>1.5 mm,被认为前庭水管扩大[6]。

2 结果

2.1DPOAE和AABR联合复筛结果 300例(600耳)中，500耳(双耳240例，单耳20例)DPOAE和AABR均通过，占83.33%(500/600)；63耳(双耳24例，单耳15例)DPOAE与AABR均未通过，占10.5%(63/600)；DPOAE通过而AABR未通过4耳(双耳2例)，占0.67%(4/600), DPOAE未通过而AABR通过33耳(双耳3例，单耳27例)，占5.5%(33/600)(表1)。

表1 600耳中AABR与DPOAE听力筛查通过与未通过耳分布(耳)

2.2听力诊断结果 300例(600耳)中3月龄时共确诊分泌性中耳炎22例(38耳：单耳6例，双耳16例)，其中10耳在复筛时DPOAE及AABR 均通过，初筛DPOAE未通过，询问病史，初筛时有感冒流涕史，考虑可能在初筛时有分泌性中耳炎，复筛时已经痊愈；小儿听神经病的2例4耳；大前庭导水管综合征7耳(双耳3例，单耳1例)，均先通过耳聋基因检测筛查发现SLC26A4基因有突变，再行颞骨CT平扫验证确诊；感音神经性聋38耳(双耳13例，单耳12例)，其中，中重度听力损失8耳, 重度听力损失4耳, 极重度听力损失20耳；听力正常23耳(单耳1例，双耳11例)(表2)。

3 讨论

作为普遍听力筛查的工具必须具有较高的灵敏度及特异性，并且要花费少、易于开展。经过国内外多年的听力筛查工作的开展，目前新生儿听力筛查的方法、模式已经日趋成熟；有学者报道[7]，TEOAE与ABR类似，其检测听力损失频率的最好区间在2～4 kHz[8],而DPOAE刺激强度在65/50 dB SPL时灵敏度最好，在大于1.5 kHz的高频，其与纯音听力之间的相关性较好，这三种检测方法的灵敏度都随着听力下降程度增加而增高。Thompson等[9]查阅并分析了大量文献得出如下结论：OAE对各级听力损失的敏感度不同，对中度听力损失的敏感度为80%，对极重度听力损失为98%；ABR对中度听力损失的敏感度为84%，对极重度听力损失为90%。本研究中所有新生儿听力初筛时均采用DPOAE，该法与其它筛查方法相比具有以下优点：①测试快速；②相较于AABR，可用于评价耳蜗外毛细胞的功能；③相较于TEOAE，对频率评价具有连续性，在1～8 kHz区间效果最好[10]。DPOAE筛查的缺点为个体差异较大，超作不当易产生假阳性结果，两次筛查可大大降低假阳性率提高准确度。所以在初次听力筛查时，应尽量消除不必要的干扰因素，如：外耳道的胎脂要清洗干净，患儿不配合导致探头与新生儿的外耳道贴合较差等。

表2 300例(600耳)小儿中确诊者DPOAE和AABR通过与否耳数分布(耳)

本研究中，DPOAE 未通过而AABR 通过的33耳中, 经诊断性检查确诊10 耳为分泌性中耳炎；DPOAE通过而AABR未通过的4耳，经诊断性检查最终确诊为小儿听神经病。说明若单独运用DPOAE作为听力筛查方法，可能会漏诊，因为DPOAE主要反映耳蜗外毛细胞的功能，不能反映蜗后听觉通路障碍，易漏诊神经系统疾病所致的听力障碍；若单独运用自动听性脑干反应作为婴幼儿听力筛查方法，可能会漏诊误诊一些中耳病变，延误治疗。因此在听力复筛过程中应将DPOAE与AABR联合应用，减少漏诊误诊率，国外研究表明，DPOAE与AABR联合应用，是听力筛查的有效模式[11]。

本研究中，DPOAE未通过而AABR通过的33耳中，23耳(3.83%，23/600)最后证实听力正常，说明单独运用DPOAE进行听力筛查存在一定的假阳性率，其原因可能为婴幼儿外耳道内胎脂未清洗干净，患儿不配合，探头与新生儿外耳道贴合欠佳等。文中600耳(300例)均为初筛(DPOAE)未通过者，经过DPOAE与AABR联合复筛，500耳(83.33%，500/600)两项筛查均顺利通过。分析原因可能为：①外耳道及中耳清洁问题：外耳道中的胎脂、中耳腔内的胎性残留物及羊水未能完全吸收，使传入的刺激声及传出的反应信号衰减，导致耳声发射的能量削弱或直接消失，最终导致听力筛查“未通过”，而复筛时这些羊水及胎脂等逐渐排出，从而使假阳性者复筛通过，故进行新生儿听力筛查时应将外耳道分泌物清理干净后再进行操作，可降低假阳性率；②筛查操作技术问题：筛查前应对探头进行校准，保证仪器在正常使用状态；操作时选择大小合适的耳塞，密闭置于外耳道口，尖端小孔对着鼓膜，末端与外耳道齐平。探头的放置位置及密闭程度，对准确提取耳声发射信号，排除或减少内外环境的噪声影响，保证刺激声有效到达鼓膜都具有十分重要的作用[12];③受试者状态及筛查环境问题：新生儿在听力筛查时需要相对安静的环境，无室内交谈声及小儿哭闹声等，将测试环境噪声控制在45～50 dB A以下[13]，新生儿在安静睡眠状态下，排除肢体及哭闹等自身噪声，同时降低周围环境噪声影响可提高筛查的准确性。

本研究结果显示，DPOAE与AABR均未通过的63耳中，18耳诊断为分泌性中耳炎，7耳诊断为大前庭水管综合征，38耳诊断为感音神经性聋；表明DPOAE与AABR筛查都未通过的患儿均存在听力损失，需尽早进行听力学诊断，早期干预， 改善生活质量。

综上所述，DPOAE进行新生儿听力初筛操作简单，灵敏度和特异性高，可客观反映耳蜗外毛细胞的功能，但易受外耳道、中耳状态的影响，对测试环境的要求较高，易遗漏蜗后病变；AABR能反映耳蜗、听神经及脑干听觉通路的功能，受外耳及中耳影响较小，特异性高，尤其适用于听神经病的检查，适用于DPOAE听力初筛未通过的新生儿，降低假阳性率[14]。因此，听力复筛时应联合应用DPOAE及AABR，降低假阳性率，真正实现小儿听力障碍早发现，早诊断，早干预。