手术联合围手术期嗓音训练治疗声带息肉的疗效分析

欧阳杰 黄永望 高晓葳 李超

1 天津医科大学第二医院耳鼻咽喉科(天津 300211)

声带息肉是由于声带局部粘膜的炎性水肿，液体在固有层中聚集而形成的赘生物，是导致声嘶的主要原因。声带息肉多发生在一侧声带的前中1/3交界处边缘，多为单侧，也可双侧同时发生[1]，多与嗓音的误用、滥用有关。喉显微外科手术虽能完整去除病变，但有些患者术后嗓音仍不能恢复正常或术后复发，说明仅手术切除病变而不矫正患者不当的发声方式，不仅妨碍患者嗓音的恢复，而且容易引起息肉复发[2]。因此，本研究对声带息肉患者围手术期进行嗓音训练，旨在观察嗓音训练对其嗓音恢复的疗效，为声带息肉患者的治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 经天津医科大学第二医院医学伦理委员会批准后，选取于2016年3月～2017年8月确诊的96例声带息肉患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②对治疗方案知情同意；③声带息肉均为单侧、直径≤4 mm，且息肉位于声带的前中1/3交界处边缘。排除标准：①接受过专业嗓音训练；②近期有上呼吸道感染史；③治疗依从性较差。将对象随机分成A组和B组，A组50例，仅接受喉显微外科手术，其中，女24例，男26例，年龄28～61岁，平均41.2±7.5岁，病程1～6个月，平均4.2±1.1个月；B组46例，接受手术联合嗓音训练，在喉显微外科手术前和术后14天开始分别进行4周的嗓音训练，女21例，男25例，年龄30～64岁，平均43.6±6.9岁，病程1.5～7个月，平均5.2±1.6个月；A、B两组术后病理诊断均为声带息肉。随机选择48例无嗓音疾患、经电子喉镜检查声带正常的成年人作为正常对照组，男25例，女23例，年龄24～60岁，平均42.6±8.2岁；A、B两组患者在年龄、性别及病程等方面无统计学差异，三组受试者在年龄、性别方面无统计学差异。

1.2治疗方法

1.2.1手术治疗 所有患者均在气管插管全身麻醉、显微镜下完成声带息肉切除手术，均彻底去除病变组织，最大限度的保留声带显微结构。术后所有患者绝对休声1周，1周后允许患者以正常语调适当发声，但禁止吹口哨、清嗓、使用假声说话。

1.2.2嗓音训练 B组术前和术后14天开始分别进行4周的嗓音训练，每周3次，每次60分钟。内容包括两方面：首先，嗓音卫生宣教，例如：休声、忌烟酒、多饮水、减少或避免对喉的刺激、减少嗓音滥用、误用，降低发声的响度，避免持续性清嗓动作和咳嗽等。其次，针对声带息肉的嗓音训练，具体步骤：①肌肉松驰练习：通过放松练习和颈部按摩达到自觉控制和松驰肌肉的目的，避免发声时全身肌肉和精神紧张。喉部按摩主要以放松喉内肌为主，头部略前倾，颈部放松，患者将食指与拇指置于舌骨与甲状软骨之间，以均匀的力量和柔和的动作反复插进两块骨头之间的空隙，以促使间隙加大、喉肌放松[1]。②呼吸练习：嗓音是在呼气的过程中发出和形成的，因此对呼气的控制可以说是整个呼吸训练的重点；呼气时要平稳、持久，并有节奏，要控制住腹肌向丹田收缩的力量，这样呼气就能持久；具体方法：打哈欠叹气练习和水泡音练习，打哈欠叹气练习能使患者保持声带闭合、环甲间隙开放、发声通道松弛的良好发音行为；水泡音练习嘱练习者放松口腔、喉部肌肉和下颌，轻轻上抬上唇及上颚，做深呼吸，然后缓慢平稳地从喉部深处发出连续不断的、犹如“水泡”的元音/a/；正确的呼吸练习可放松颈部及声带肌肉，同时也可以减少由于发声时气流不足而导致的发声障碍[3]。③松喉头练习：目的在于协助患者开放环甲间隙，缓解喉部紧张感，加强声带张力，避免出现挤喉现象。患者先吸气放松喉部，随后保持喉原有的位置不动，闭口发/en/音，发音时一定要保持腹部的收缩；当患者能够正确发/en/音后，要求其张口发/hei/音，同样要注意收缩腹肌；最后交替发出这两个音，并反复练习[1]。④共鸣练习：嘱患者以不同音调发元音/a/，其目的是找到正确的发声共鸣部位和音调，共鸣法可以将发音共鸣腔位置前移至舌体部，同时可以降低患者发音开始的音调。通过练习可以使双侧声带以最轻的撞击而发出最响亮的声音[3]。

1.3嗓音声学分析 采用德国Xion声学分析软件对正常对照组及A、B两组患者在术前及术后6周进行嗓音声学分析。检查时，受试者坐于安静的检查室内，话筒与口距离30 cm，发平稳舒适的元音/a/，持续3 s，记录基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)和谐噪比(HNR)等；之后，对受试者进行音域测试，获得最高基频(F0max)和最小音量值(SPLmin)，在音域测量的基础上，测试受试者最长发声时间(maximum phonation time,MPT)，嗓音障碍指数(dysphonia severity index,DSI)值在测试结束后经计算自动获得，其计算公式为：DSI=0.13MPT +0.0053 F0max-0.26 SPLmin-1.18 jitter(%)+12.4[1]，该值正值越大，其声嘶程度越轻。

1.4统计学方法 使用SPSS21.0统计软件对数据进行统计学分析。三组间性别、年龄的比较采用多个独立样本比较的X2检验；各组治疗前后及两组间嗓音声学分析结果的比较采用配对t检验及两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表1可见，治疗后A组和B组的jitter、shimmer值均较治疗前降低，DSI、HNR及MPT值较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后B组的jitter、shimmer值低于A组，DSI、HNR及MPT值高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后B组的jitter、shimme、MPT、DSI及HNR值与正常对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

3 讨论

声带息肉多由于用声过度和不良发声习惯导致，喉显微外科手术治疗疗效显著，但仍有部分患者术后不能获得满意的疗效，个别患者甚至声嘶加重,究其原因，患者错误的发声方式是导致术后效果欠佳的主要因素。错误的发声方式主要表现在声带及颈部肌肉过度紧张、错误的呼吸方式和错误的发声部位及音调，嗓音训练是为了建立与发声有关的所有器官之间的生理平衡，纠正声带病变引起的错误条件反射而导致的发声障碍。本研究结果显示，单独接受手术治疗的A组患者，术后jitter、shimmer值较治疗前降低，DSI、HNR及MTP值较治疗前升高(P<0.05)，但jitter、shimme、MTP、DSI及HNR值与正常对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明虽然其术后嗓音功能较术前改善，但并没有恢复到正常水平；进一步说明喉显微外科手术仅去除声带器质性病变，对嗓音恢复的作用有限，需改变患者不当的发声方式。

表1 A、B两组患者治疗前后及正常对照组嗓音声学分析结果比较±s)

注：*与本组治疗前比较，P<0.05；#与B组治疗后比较，P<0.05；△与正常对照组比较，P<0.05

嗓音训练首先通过健康知识宣教让患者认识到正确发音的意义，通过肌肉放松和呼吸训练放松颈部及声带肌肉，通过共鸣练习找到正确的音调和共鸣腔，从而找到正确的发音方式。Van等[4]认为声带息肉较小的患者接受嗓音训练治疗后效果更好。Dursun等[5]发现，与息肉较大的患者相比，息肉较小的患者接受嗓音训练后jitter值下降更明显，因此本研究选择声带息肉较小的患者为研究对象。Zhuge等[6]认为放松训练、呼吸练习、嗓音功能锻炼及共鸣练习对声带息肉患者的治疗起到重要作用；Petrovic- Lazic等[7]报道，在喉显微手术和嗓音训练治疗后，声带息肉患者的客观声学分析结果都得到了改善，且接近正常值，本研究结果与此一致。Zhuge等[6]报道66例早期声带息肉患者嗓音训练治疗后，30.3%的患者病灶消失，53%的患者息肉体积缩小；Lee等[8]报道92例声带息肉患者接受嗓音训练后，40例(43.5%)息肉体积缩小超过50%，本研究B组患者术前即开始嗓音训练，一方面可在一定程度上缩小声带息肉的体积，减小手术创面；另一方面术前使患者充分认识到嗓音训练的重要性并掌握训练技巧，更有利于术后声带创面愈合及嗓音恢复。

Ishikawa等[9]通过探讨声带手术后声休时间与嗓音训练开始时间，认为术后声休很重要，但嗓音训练对于术后发声功能恢复也起了一定的作用。Cho等[10]认为声带手术后2周开始嗓音训练比声休更有价值；洪拥军等[11]认为术后4天患者嗓音功能有恢复，声带黏膜波和声带振动恢复更早，故声带微瓣手术后3天内应严格禁声。但为了不影响术后声带创面的愈合，避免瘢痕形成，本研究中所有患者术后绝对声休7天，7天后允许患者以正常语调适当发声，但禁止吹口哨、清嗓、假声说话，术后14天开始进行嗓音训练，从本研究结果看，手术联合围手术期嗓音训练的B组患者术后jitter、shimmer值低于单独手术组，DSI、HNR及MPT值高于单独手术组(P<0.05)，且治疗后B组的jitter、shimme、MPT、DSI及HNR值与正常对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，其嗓音基本恢复正常，进一步证实嗓音训练可促进声带息肉患者喉显微术后嗓音功能的恢复。

综上所述，声带息肉患者围手术期进行适当的嗓音训练可在一定程度上缩小声带息肉的体积，帮助患者术后建立正确的发声方式、形成良好的发声习惯，利于患者术后恢复正常嗓音，对防止息肉复发也十分必要[12]，故建议对声带息肉患者在围手术期进行适当的嗓音训练。