医药分开综合改革对某传染病专科医院运营的影响分析

王敏 姜心言 陈琳 吴国安

自2017年4月8日起，北京市3 600多家医疗机构全面实施医药分开综合改革，取消药品加成、挂号费和诊疗费，增设医事服务费，调整435项医疗服务价格，实施药品阳光采购。运行过程中，全北京市医药卫生体制改革总体平稳有序，变化积极，符合预期，改革效果初步显现。作为公共卫生体系重要组成部分的传染病专科医院也在医药分开综合改革的行列。与其他医疗机构相比，传染病专科医院有其特殊性，如绝大部分传染病医院以内科治疗为主，药占比远远高于其他医院[1]；传染病专科医院在建筑布局、功能分区、消毒隔离、医疗废物处理等多方面有更高的标准和要求，致使医院运行成本明显高于其他医院[2]；承担突发公共卫生事件应急处置任务的公益性定位决定了传染病专科医院不能无限追逐业务量增长，必须长期保证部分资源为应急准备等。鉴于此，医药分开综合改革为传染病医院所带来的影响将更为显著。以我院为例，分析医药分开综合改革前后医疗服务量、医疗服务能力、出诊结构、运行情况等方面的变化，以期总结经验，为传染病专科医院平稳度过改革期、借助医药卫生体制改革契机实现医院自身发展提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般情况

我院地处北京市，为一家集医疗、教学、科研、预防为一体的公立传染病专科医院，已有70余年的历史，主要承担除结核病以外的所有法定传染病的诊治、研究和培训任务，在治疗肝病、艾滋病、新发突发传染病等方面处于全国领先地位。目前开放床位758张，日均门诊量2 400人次左右。我院在打造传染病优势学科的同时，注重并坚持综合发展，已建立起齐全合理的综合学科体系，不但提高了对传染病患者的综合救治能力，而且满足了周边百姓的医疗需求。

1.2 资料来源

基于我院实施医药分开综合改革前后的相关统计数据，收集医药分开综合改革前1年即2016年及医药分开综合改革实施当年即2017年不同时段内的运行数据，考虑到数据的可获得性,研究设定4月份为改革初始月。研究数据包括：全年的数据与每年4月～12月的数据。数据来源于医院财务报表和HIS统计信息平台，经核对，保证准确有效。

1.3 研究方法

采取自身同期对照方法，将医药分开综合改革前后的运行数据进行对比分析，从医疗服务量、医疗服务能力、出诊结构、运行情况等方面的部分指标变化分析医药分开综合改革对医院运营的影响。其中医疗服务量方面分析门急诊量、出院量、实际占床日3项指标；医疗服务能力方面重点分析病例组合指数 (Case Mix Index，CMI)、三四级手术占比两项指标；运行方面重点分析用药情况和医疗收入变化情况。文章还依次对各项指标进行K-S正态性检验，并根据数据的正态分布情况，分别进行配对t检验和Wilcoxon配对符号秩和检验。

2 医药分开综合改革结果

2.1 医疗服务量

关于门急诊人次，我院2017年实施医药分开综合改革后，其4月～12月的门急诊人次与2016年同期相比增长-2.18%，这也是近10年来我院门急诊量首次出现负增长。关于出院人次，2017年4月～12月同比增长为-0.92%，也呈现出下降趋势。关于实际占床日，2017年4月～12月同比增长仅1.61%，增长幅度较前几年降低，见表1。

2.2 医疗服务能力及门诊号别占比变化

CMI值是基于疾病诊断相关组，根据各组平均费用计算得到，用于评估患者疑难程度的指标[3]。我院2017年全院的CMI值达到1.02，同比增长6.25%，说明疑难疾病诊治能力进一步提升。关于三四级手术，以原国家卫生部手术分级分类目录为标准分析，我院2017年三四级手术占比为31.45%，较2016年增长了6.89个百分点。分析我院2017年全年门诊量，同比2016年减少了0.88%，其中普通医师门诊比例为66.10%，同比下降1.60个百分点，详见表2。

2.3 医疗服务量及用药情况

鉴于我院以传染病学科为主的特点，实施药品阳光采购后许多药品价格下降幅度较大，比如作为乙肝治疗一线药物的恩替卡韦，两个品规降幅分别是66.6%和51.7%。据统计，实施药品阳光采购后我院的药品采购价格平均降幅为13.30%。另外，还受到取消药品加成的影响，以及加强对合理用药的引导和管理，医药分开综合改革后我院的药占比有较大幅度的下降：全年药占比是45.92%，同比2016年下降了9.12个百分点，其中2017年4月～12月药占比为41.75%，与2016年同期相比下降了13.63个百分点。经Wilcoxon配对符号秩和检验，显示药占比在改革前后的差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。虽然我院药占比的下降幅度较大，但离预期还有距离，原北京市卫生和计划生育委员会下达2018年全市药占比的目标是30%，因此在药品管控方面我院尚需努力。

此外，将医疗服务量数据进行配对t检验，结果显示，门急诊人次、出院人次在改革前后的差异具有统计学意义（P＜0.05），实际占床日差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

2.4 医疗收入变化

具体分析改革为我院医疗收入带来的影响，首先是取消药品加成、诊疗费和挂号费后，医事服务费成为补偿的重要来源，2017年4月～12月我院医事服务费收入与取消药品加成、诊疗费和挂号费减少收入的差额是-653.39万元，没有实现“平移转换”的改革目标；其次是医院护理、床位、手术、治疗等技术劳务价格的上涨与大型设备检查价格的下降，两者为医院带来的收入差额是1 962.63万元；另外，实施药品阳光采购带来的药品差价，收入差额是-694.24万元。这3项医药分开综合改革措施为我院带来的医疗收入共计增加615万元。

2.5 其他方面

医药分开综合改革实施以来，特别是在改革初期，政策的变化为患者和医护人员均带来不小的影响，价格、费用、流程等都是比较敏感的环节。分析我院2017年信访及投诉的情况，接待有效投诉量379件，与2016年相比增长了37.3%，其中“12320”卫生热线转办案件120件，是2016年的2倍。由此提醒在落实各项医药分开综合改革措施的同时，也要格外注重改善就医流程和环境，以提高百姓的就医体验。

表1 医药分开综合改革前后我院医疗服务量的变化情况

表2 医药分开综合改革前后我院医疗服务能力和号别占比的变化情况

表3 医药分开综合改革前后我院医疗服务量及用药情况

3 讨论与建议

本研究结果显示，自从2017年4月8日我院实施医药分开综合改革后，医疗服务量呈现下降趋势，医疗服务能力明显提高，医疗收入结构得到一定改善。目前，公立医院综合改革已经处于全面推开并深化实施的阶段，基于上述对我院实施医药分开综合改革8个月运行情况的分析，结合传染病专科医院的特点，接下来在改革深化过程中传染病医院应该在药品耗材管控、推进分级诊疗、提高患者满意度等方面加以重点关注并采取有效措施。

3.1 加强内涵建设以提升医疗质量

医药分开综合改革实施后，三级医院的部分自费患者、取药患者将转向一、二级医院就诊，我院这8个月的运行情况分析也说明了这个问题，这是医药分开综合改革的必然结果，更是改革预期达到的目标。对此，传染病专科医院特别是三级医院必须要注重基础医疗质量，加强业务培训，确保医疗安全；调整出诊结构，降低普通号占比，鼓励高职级医师出诊，着力提升整体医疗水平，提高处理疑难杂症和应急救治的能力，不能一味地担心患者流失，要结合不同等级的医事服务费坚持调整患者结构，回归三级医院的功能定位，才能实现医院的可持续发展。

3.2 以患者为中心改善服务水平

患者满意的改革才是成功的改革，改革要做到与改善同步，“以患者为中心”的理念尤为重要。要强化政策宣传解读，改善就医环境，优化服务流程，提高信息化水平，使患者得到良好的就医体验，构建和谐医患关系。

3.3 提高运行效率及落实精细化管理

医药分开综合改革的目标是调整收入结构、提高运行效率、降低经营风险，这对于运行效率普遍较低的传染病专科医院来说是一项挑战，但更是机遇。借此契机，各传染病专科医院需要以问题为导向，深入探索落实精细化管理。①注重控制成本，节约支出刻不容缓，全面实施预算管理是行之有效的管控措施。②取消药品加成后，医院销售药品完全转变为成本，医院必须要加强对药品的精细化管理，一方面可以通过处方点评、药品动态监测、重点监控辅助类药品使用等措施强化合理用药，另一方面可以在各科室推行药品预算管理，严格控制药费支出[4]。③卫生材料将会是接下来改革重点调整的区域，医院要提前管控、合理用耗，对于低值耗材，特别是不能收费的耗材要在保证患者安全的前提下降低采购价格；对于高值耗材还要建立完善的采购评估机制；提高耗材物流管理的信息化水平，争取实现所有耗材从入院到使用的实时监控。④绩效管理是有力抓手，医疗质量、技术难度、成本控制、运行效率等都可以形成考核指标，赋予不同的权重引导全院推进重点工作，建立科学完善的绩效考核体系将是保障改革顺利进行的必要措施。

3.4 发挥医疗联合体的作用以形成资源共享

医疗联合体是整合区域内医疗资源、促进优质医疗资源下沉、完善医疗服务体系的重要举措，是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容[5]。区域医疗联合体可以充分发挥三级医院的核心作用，提高本行政区域内基层医疗机构的传染病防治能力，更有利于建立完善的传染病防控体系。跨区域医疗联合体即专科联盟可以借助牵头单位的学科优势，带动全国传染病医疗机构防治能力的提升，实现资源共享，再利用信息化远程技术，将传染病患者留在当地，促进分级诊疗的同时，进一步响应传染病患者属地管理的要求。我院作为核心单位，联合69家成员单位建立起了感染性疾病专科联盟，充分展示了医疗联合体在传染病医疗救治体系中的作用和意义，三级医院积极组建医疗联合体、基层医院积极加入医疗联合体将是接下来适应改革的有效途径。

3.5 积极响应改革要求并争取政策支持

医药分开综合改革通过取消以药补医机制，设立医事服务费和规范435项医疗服务价格，建立了新的补偿机制，医疗机构公益性得到加强。但根据我院的运营情况来看，新的补偿机制难以实现收入的“平移转化”，主要是因为传染病医院承担公共卫生保障任务的特殊性质，以及自身学科的局限。《医药分开综合改革实施意见》提出，要建立财政分类补偿机制，完善财政分类投入政策，特别提到对传染病医疗机构予以倾斜。因此，传染病医院首先要全力加强自身管理，同时也要算好医院运营的“经济账”，对于承担政府指令性任务及公共卫生服务等方面的支出，积极争取政策支持，呼吁完善传染病体系的补偿机制。