我国口腔医疗质量管理文献研究

张超 张磊 施祖东 刘晓云 张伟

追求质量是人类社会进步的重要标志，而医疗质量是医院的根本[1-2]。医疗质量是医疗服务过程、诊疗技术效果以及生活服务满足患者预期康复标准的程度，是医疗技术、管理方法及其经济效益和社会效益的综合体现[3]。医疗质量管理是应用各种科学的方法，根据医院质量管理的信息，合理运用人力、物力和技术等，为达到技术符合标准和规范、疗效满足患者需求的质量目标的一系列活动[3]。质量管理是医院管理的核心，加强医疗质量管理，提高医疗服务质量是医院管理工作的基本任务[4]。

口腔是人体重要部位，口腔疾病不仅影响人们的生活质量，还关系到患者的生命安全和心身健康，因此，加强口腔医疗质量管理，提高口腔医疗质量水平非常必要[2,5]。与综合医院相比，口腔专科医院有“大门诊，小病房”的特点，临床操作具有特殊性，实践中应根据口腔专业的特点对口腔医疗质量进行管理[6-8]。本文通过回顾国内口腔医疗质量管理研究进展，分析总结提高口腔医疗质量的措施，为进一步提高口腔医疗质量管理水平提供参考。

1 文献检索方法

1.1 文献检索策略

以[“口腔”or“牙科”]and [“医疗质量”]and[“管理”]为中文检索词，以“主题”为检索范围，在中国知网（CNKI）上检索2000年1月至2017年6月期间公开发表的学术期刊论文。

1.2 文献纳入及排除标准

一级文献纳入标准：①以中文为写作语言的科技论文；②公开发表在学术期刊上；③在北京大学图书馆学术数据库中能获取全文。

二级文献纳入标准：①以口腔医疗行为为研究对象；②以医疗质量管理为研究目的或结果。

文献排除标准：①CNKI数据库中检索到重复的文献；②会议报告、论文集等；③研究内容涉及口腔医疗，但未见到管理相关内容。

1.3 文献分析过程

通过上述文献检索策略，共检索到公开发表的文献92篇，根据纳入及排除标准筛选后，最终保留45篇。对检索到的文献按研究内容和研究方法分别进行汇总性分析，总结提高口腔医疗质量的措施。文献中涉及到的管理措施主要包括:建立管理组织、制定规章制度、建立标准体系、质量持续改进，使用的研究方法包括描述性研究、调查研究、探索性研究、个案研究和经验总结。

2 结果与讨论

对纳入的45篇口腔医疗质量管理相关的文献进行汇总分析。文献回顾结果显示，近年来，国内对口腔医疗质量管理相关的研究主要集中在建立管理组织（14篇次），制定规章制度（24篇次），建立标准体系（15篇次），质量持续改进（8篇次）4个部分。按照研究方法分类，其中有14篇调查研究、14篇经验总结、13篇描述性研究、2篇探索性研究、2篇个案研究。

2.1 建立口腔医疗质量管理组织

合理、完整的管理组织是做好质量管理工作的前提。一般的设置包括：院级医疗质量管理委员会、质控职能部门、科室医疗质量控制小组和医务人员自我管理[3]。质量管理组织具体分工见表1。

口腔医疗质量管理组织有助于实现对医疗质量的标准化管理。医院通过设置明确的质量管理网络，包括管理组织执行层、管理组织监督层、科室管理决策层、管理组织决策层，明确各级组织和人员的任务、职责和权限，建立良好的沟通渠道，实现医疗质量控制体系标准化，并配合医疗行为自控、临床新技术新疗法管理等内容的标准化，实现对医院医疗质量控制的标准化管理，提高口腔医疗机构的效率和患者的满意度，同时为持续改进打好基础[7,9-11]。

设立管理组织也可以在医院感染管理、护理质量管理中发挥作用。通过设立医院感染管理网络组织，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、相关职能部门，分工负责，相互制约，保证感染管理每个环节正常运转[12]。毕小琴等[13]、金新亮等[14]研究发现，坚持三级护理质量管理体系，实行三级管理，形成护理部质控—科室质控—部门质控护理质量体系，结合使用质量持续改进方法，可以提高护理质量。

表1 口腔医疗机构质量管理组织分工

做好全程和动态的监督和评价是做好口腔医疗质量管理的重要内容，也是口腔质量管理组织的重要功能之一。在实施监督评价时不仅需要实行个人、科室、院级及职能部门的控制，同时需要做好全程控制与重点控制结合、个体控制和组织控制结合、科内纵向控制和科间横向控制结合，完善监督改进机制，定期将口腔医疗的服务质量结果与质量目标相比较，确定为实现质量目标所必须采取的持续改进的有效途径与措施[3-4,9]。除此之外，需要树立现代质量管理意识，抓诊疗过程质量，将质量控制结果与奖惩挂钩，以实现对医疗质量的有效控制，达到质量控制最佳目标[8]。

2.2 制定口腔医疗质量管理规章制度

建立完善的规章制度是医疗质量管理的关键[6,15]。为保证患者安全，防范医疗风险，在明确质量管理的关键内容的基础上，口腔医疗机构应该制定详细的医疗质量管理规章制度[16]。在制定规章制度文件时，可以采用“五W一H”原则，即：每项质量管理的活动应明确做什么（What），为什么做（Why），由谁做（Who），在何地做（Where），何时做（When），如何做（How），以及所需要的各种资源等[11]。规章制度的建立要以有关法律法规和管理规范为依据，并结合口腔专业的具体情况，包括医疗不良事件报告制度、手术分级管理制度、感染管理制度等，对医疗行为的要素、过程和结果进行管理、控制、追踪分析，在工作中不断实践和完善，最终形成一套科学、操作性强的管理制度，实现对全院医疗质量的管理[2,6,14]。同时，制定医疗质量相关的管理制度并组织实施，对医院的医疗服务能力、感染管理、医疗风险控制等方面可产生有利影响。

口腔专科医院在积极完善医疗质量管理制度和实施规范化管理后，临床操作更为规范，医疗质量不断提高，护理管理水平、患者满意度、医疗服务量均有明显提高，医院取得了明显的社会效益[1,17-20]。有文献[21]认为，医院可以通过制定非计划再次手术管理制度，明确相关部门职责，加强非计划再次手术的管理，提高医疗质量，保障医疗安全。

口腔医疗中使用医疗器械种类繁多，应用频繁，为减少医源性感染，口腔医院必须按照相关感染管理规程要求，制定完善的感染管理制度，落实规章制度，加强口腔器械消毒管理，比如制定适合口腔科的消毒隔离制度和符合预防和控制医院感染规定的工作流程，并组织相关医务人员学习培训，使医院感染管理行为更为规范化，医院员工的院感意识得到提高[22-26]。

医院加强风险控制力度的一条有效措施就是建立健全规章制度与监督考核机制。制定严格的病历书写规范流程、医院感染管理等规章制度，可以强化自我质量管理控制意识，同时，对医务人员、患者及家属的行为进行有效约束与监督管理，既强化医院内部管理，又使医院有效处于合理、完整有序的运作状态，提高工作效率，减少医患纠纷[27-30]。

规章制度建设对民营口腔医疗机构的质量管理也有一定促进作用。李玥等[31]对2012年北京地区民营口腔医疗机构医疗质量管理现状进行调查分析，评价指标包括规范诊疗、建立健全管理制度、技术培训及准入等，经过1年的质量改进，民营口腔医疗机构达标率普遍提高。姚雪等[32]研究发现，管理较好的民营口腔医疗机构在医疗业务管理上较规范，建立了较系统的医疗质量与安全、人力资源等管理制度，管理精细化、信息化程度较高。

2.3 建立符合口腔专业的质量标准体系

标准化管理是医院生存和发展的重要手段，是医院适应社会需求、实现自身发展的好方法，科学完善的质量标准体系是做好口腔医院质量管理的基础。医院的标准化管理是医院管理中全面系统的制定标准、实施标准以及评价、修订标准的活动过程，实现医院在全面质量管理中的计划、组织、协调、监督与持续改进[7]。口腔医疗质量标准，是指对口腔医疗质量的要求界限和规定，以医疗工作任务和有关方针、政策、规章制度、临床及相关基础研究的循证证据作为依据，经分析研究制定的指标及评价标准[3,7]。质量标准体系是把各部门、各类、各项分散的标准有机组合，使部门之间、人员之间、人员和部门之间建立起互相联系、互相制约、融为一体、具有约束力的标准体系[3]。

医疗质量标准可分为技术标准、管理标准和服务标准。医疗技术标准是医疗质量标准的主体，包括医疗技术活动中的原则性规定，如医疗缺陷判定标准、疾病的护理常规、疾病分类标准、病历书写规范等。医疗管理标准是规定医务人员、专业科室、职能部门、医院领导管理行为的准则，包括人员职责、工作制度、奖惩标准等。服务标准是指服务工作的质量，包括服务态度、服务技能、服务及时性等体现的服务效果[3,7]。建立符合口腔专业的质量标准体系并在医疗机构内实施，可以在提高医疗服务能力，促进医院感染管理，预防医患纠纷等方面发挥一定作用。

沈曙铭[7]研究发现，通过建立完善的质量标准化体系，包括医疗质量控制、医疗安全控制、服务质量控制、成本核算、信息技术标准化管理，并严格实施，取得了良好效果，医院的诊疗人次明显提高，病案管理更加规范。某口腔专科医院于2012年开始实施管理技术标准化，实现诊疗操作步骤规范化，对口腔医疗服务要素，如医护人员服务、医疗技术、仪器设备，以及终末口腔医疗服务进行质量控制，实施3年后，门诊诊断的准确率、治疗的有效性、患者满意度等方面均有所提升[33-34]。

质量标准体系管理在民营口腔医疗机构的医疗质量控制中具有重要作用。李刚[4,35]、颜培德等[36]认为，ISO9000标准族可以帮助民营口腔医疗机构组织实施和运行质量管理体系，将ISO9000质量管理认证体系应用于口腔诊所，制定标准化的操作手册，将临床操作步骤标准化，并强化培训，形成一套完整的内部质量管理体系，为整个诊所的经营管理打下良好的基础。

制定标准体系并加以实施与监管可以提高口腔医院消毒供应中心质量水平。岑琼等[23]对口腔医院消毒供应中心管理的研究认为，在口腔专科医院可以制定适宜的无菌物品消毒灭菌生产流程，实现标准化操作，根据各个流程中的工作内容划分岗位、界定职责、执行技术流程和技术标准，并结合培训和质量持续改进，可以提高医院的消毒质量。

刘剑[37]、汤秀春等[38]对口腔科医患关系的研究认为，可以通过制定标准，实施标准化管理，提高医疗质量水平和服务水平，结合优化资源配置，加强医德医风建设等措施，改善医患关系，预防医患纠纷。

在制定医疗管理质量标准时需要充分考虑到口腔专业的特殊性，在遵循科学性、系统性、综合性、层次性、动态性的基本原则和参考国内外同行的标准的基础上，需要充分征询医院医生的意见，在深入讨论协商的基础上建立一套符合口腔专业的质量标准体系[39-40]。

2.4 实施口腔医疗质量持续改进项目以逐步提升医疗质量

持续改进是达到各行业所追求目标的不变法则，也是ISO9000标准的精髓。质量持续改进项目又称PDCA循环或“戴明环”，是在医疗机构实施质量管理最常用的方式。PDCA循环包括4个阶段、8个步骤。4个阶段是计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Action）；8个步骤分别为现状调查、原因分析、要因确认、制定对策、实施对策、检查效果、确定巩固措施和寻找遗留问题并持续改进。口腔医疗机构应建立持续改进的机制，使机构能随时自我完善，定期评价改进后阶段性成绩，并对成效显著的员工或科室进行表彰，引导全体员工形成良性竞争，保持口腔医疗质量在行业内领先，确立竞争优势[9,11]。文献[41-43]表明，口腔医疗机构实施PDCA循环后，在临床操作质量、护理质量、医护素质、病案质量、院感质量等方面均有较大提高。

某综合医院将质量持续改进方法应用于口腔科感染控制工作，制定“口腔科诊疗器械消毒质量控制标准”，科室内完成自查，发现问题并提出改进对策，包括提高认识、加强领导，加大宣传力度，合理配备设备，加强器械物品消毒管理等，并在此基础上进一步落实实施，强化持续质量改进控制体系，经过4年的持续改进，医院在三级质控检查中，口腔科诊疗器械消毒工作指标均达到标准要求，医护人员的手、物品表面、灭菌器械、诊疗室环境等检测合格率均达到100%[12]。

四川省某口腔专科医院护理部门实施PDCA管理，发现问题并使用一系列改进方法，包括：坚持三级护理质量管理体系，科学修订质量标准，护理质控检查，加强器械使用和消毒管理，并针对性地提出整改措施，如检查结果定期汇总分析并向护理部汇报，每季度开展患者满意度调查，每月上报持续改进工作月报表等，并保障落实。2年后，持续改进在护理部门产生良好效果，基础护理质量、护理技术操作、特级和一级护理质量等的水平均有明显提升，护理人员工作积极性和医师对护理工作的满意度也逐步提高[13]。

除了上述主要管理措施，部分文献中提及的管理措施还包括应用临床路径、信息系统等。临床路径作为一种新型的医疗质量管理方法和推动医疗改革的有效工具，有利于环节质量的控制，保证医疗安全，改善患者就医体验，正受到国内各医院的广泛关注和实施，其中基于工作流的临床路径方案将能有效解决临床路径应用中的复杂多变性，具有优化医院就诊流程、合理利用医院资源、减少人为误差和延误、提高医院运营效率、提高医疗质量和患者满意度等优点[44]。在口腔医院实施信息化管理，可以规范、优化诊疗流程，控制医疗质量，将医疗服务和质量管理有机结合，取得良好的效果[45]。

3 小结

文献研究结果对目前国内的口腔医疗质量管理有一定的参考作用：①建立口腔医疗质量管理组织、制定口腔医疗质量管理规章制度是提升医疗质量的前提；②建立一套合理合适的口腔专业质量标准体系是提升医疗质量的基础；③坚持实施口腔医疗质量持续改进项目，可以不断提高医疗质量。

医疗质量是医院发展的重心，医疗质量管理的科学性、规范性，将对医院的未来产生巨大影响。国内对口腔医疗质量的关注程度在不断提高，卫生行政部门和部分医院都在积极探索实践提高口腔医疗质量，并取得一定效果。十九大报告提出了“建立优质高效的医疗服务体系，健全现代医院管理制度”的要求。在健康中国战略的大背景下，全面实施口腔医疗质量管理，不断提高医疗质量，从而实现口腔医疗机构的持续发展。