我院运用PDCA理论落实合理用药管控的实践探索

杜乌林 金琰斐 尹栗 邓建华

原国家卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合印发的《医疗机构药事管理规定》指出，医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则。近年来，不合理用药已成为导致患者就医费用过高的一个重要影响因素。为改善群众就医感受，积极应对公立医院改革，促进临床规范用药，自2016年初开始，我院运用PDCA理论，实施多个职能部门联动的优化动态考核措施。经过近2年的运行，合理用药管控取得了较好的成效，药占比呈现逐年下降的趋势。

1 实施背景

我院是具有肺部疾病诊疗专科特色的二级甲等综合医院，编制床位500张，开设32个临床医技科室，年门急诊量17万人次，出院患者1.2万人次。合理用药综合管控措施实施前2015年药占比为45.56%。医院以医药卫生价格体制改革为契机，将合理用药作为“三合理”规范执行的难点和重点，拟定院内合理用药考核管理办法，以药占比、抗菌药物使用等群众关注的焦点为落脚点，集成医务科、药剂科、医保办、财务科等多个职能部门的考核项目，量化指标，每月考核并与绩效奖励挂钩，通过奖惩结合的方式确保合理用药管控措施的可持续性。

2 实施过程

2.1 计划（Plan）

合理用药是医疗质量管理的重点工作[1]。2015年，江苏省全面启动城市公立医院综合改革，取消药品加成[2]。药品从经济管理角度来看，已从原来的收入成为医院的一种纯成本。多种事实因素叠加，需要医院积极应对改革，采取更综合有效的持续改进措施。经认真讨论，将改进目标定为：通过合理用药多种管控措施，保障治疗用药符合临床指征且功效明确[3]，药占比、抗菌药物使用率合理下降至37%、58%以下，达到促进临床规范用药、减轻患者用药负担、提升群众就医感受的目的。

2.2 做法（Do）

在明确问题和目标后，医院围绕包括药占比、抗菌药物使用这2个重点关注指标在内的多个考核项目，经反复商榷形成了《合理用药考核管理办法》。文件制定后，重点从以下几个方面落实管控。

2.2.1 构建完善的组织体系

成立合理用药考核办公室，由医务科负责日常事务，成员由医务科、药剂科、医保办、医院药事管理委员会相关人员组成，完成临床用药的监管、督查、考核、指导工作。每月组织召开1次多部门联席的合理用药考核协调会议。

2.2.2 形成丰富的检查考核办法

通过制度形成的多种管理考核过程评价，使临床科室管理者能掌握明确的考核要求和实现路径[4]，从而促进考核目标的有效实现。①在院运行病历督查：每月组织质控小组抽查药物使用情况，由医务科形成“月度运行病历合理用药督查表”。②归档病历的抽查：每月抽查各专业组出院病历，由医务科形成“月度抽查归档病历用药情况汇总表”。③抗菌药物专项检查：每月检查I类切口出院病历，由药剂科形成“月度I类切口抗菌药物预防使用情况汇总表”。按全国抗菌药物监测网规定，每月针对抗菌药物合理使用进行专项检查，由药剂科形成“月度抗菌药物合理使用检查表”。④处方点评：每月抽查门急诊处方1000张，依照《医院处方点评规范》进行点评，由药剂科形成“月度处方点评表”。⑤医保专项检查：医保办按医保用药要求，对医保病历、处方进行合理性检查，每月由医保办形成通报表。⑥上级检查或其他专项检查：对卫生行政部门检查、医保中心的抽查以及每季度出院病历送外院“飞行检查”中进行合理用药专项检查，发现的不合理用药情况，进行汇总并反馈至医务科、医保办、药剂科。

2.2.3 每月考核汇总

各责任部门检查结果在次月10 日前交医务科，医务科形成月度临床不合理用药初查汇总表，由医务科会同院纪检部门安排1名药事管理委员与随机抽取的临床医疗专家共同进行复核。医务科于次月15日前完成考核并将考核结果提交至财务科，落实经济考核并通过医院内网公示存在问题。

2.3 检查（Check）

2.3.1 院内考核管理

院内考核主要采用经济考核，包括：①严格药占比考核：控制药占比与促进合理用药是医院内部绩效考核的重要内容与激励目标[5]，药占比较指标每升高或下降1%分别扣除或奖励专业组药品收入的1%考核奖。②规范抗菌药物临床应用：出院病人抗菌药物使用率、使用强度较指标每上升或下降1%分别扣发或奖励专业组200元绩效考核奖。③对门急诊不合理用药处方，按处方金额全额扣发绩效考核奖。④针对出院病历抽查中发现的不合理用药情况，按照涉及药品全部金额的1/3扣发专业组绩效考核奖。⑤医保中心检查不合理用药扣款按医院医保制度执行。此外，医务科还根据各检查部门提交的医师不合理用药记录，建立个人档案并纳入医德医风考核。

2.3.2 院外联动落实考核

药剂科每季度对全院药品使用进行统计，对上一季度排名前10名的药品，根据合理用药检查结果，采取警示性通报、控制采购量等相应措施落实联动考核。

2.4 改进（Action）

2.4.1 将药占比达标作为抗菌药物使用指标奖励的前提

药占比是宏观反映合理用药管理水平高低的主要指标之一[6]，实施过程中发现部分科室将抗菌药物使用考核指标控制在规定要求内，但增加其他辅助类用药的使用，从而导致药占比超标。在此情况下，明确将抗菌药物使用指标的奖励与药占比达标挂钩，只有药占比达标时，抗菌药物使用考核指标符合要求的才能获得相应奖励，以保障文件制定初始目标的达成。

2.4.2 在合理用药指标管控同时严格住院患者次均费用控制

将药占比和抗菌药物考核奖励与出院患者次均费用挂钩，将次均费用纳入月度考核，其允许增长幅度以上一年度全院出院患者次均费用的2%为限额，药占比、抗菌药物考核达标但次均费用较去年同期月度增幅超过限额的科室不予兑现奖励。

2.4.3 设立适宜技术奖励以确保合理用药考核管理制度的长效执行

制定《适宜技术临床应用奖励办法》，将能提升治疗效果、降低药占比、有确切疗效的治疗技术纳入奖励范畴，给予治疗组医师手术（操作）费用20%～50%的绩效奖励，建立医院层面科学合理的补偿机制，确立医疗技术的服务价值[7]。同时，明确所有适宜技术奖励与药占比考核挂钩。

3 效果

通过采取综合管控措施，提升了临床医师合理用药的规范性。项目实施后药占比、抗菌药物使用率、住院患者次均费用相关指标逐年下降，见表1。

表1 2015年～2017年我院药占比、抗菌药物使用率、次均费用比较

4 讨论

4.1 PDCA理论能有效落实合理用药管控措施

PDCA理论是落实质量管理持续改进的常用工具，我院运用该理论落实合理用药管控过程中，结合原国家卫生和计划生育委员会要求和医院发展实际，确定了具体的改进目标。实施2年来，药占比和抗菌药物使用率逐年下降，药占比在区域范围内同等规模医院中处于较好水平，抗菌药物使用率低于原国家卫生和计划生育委员会要求。次均费用控制良好，2016年较2015年下降4.6%；2017年由于开展神经血管介入、心血管介入等部分新技术，次均费用同比增幅0.2%，远低于原国家卫生和计划生育委员会对住院费用考核的增长指标。医院借助绩效考核杠杆，通过不断完善的持续改进措施，让医师从主观意识上能自觉遵守不合理用药规定，杜绝过度用药，降低药品成本，维护了患者、医院以及医师三方利益。

4.2 创新工作机制和严格持续改进是执行PDCA的基础措施

从合理用药涉及的最核心指标以及医院亟需解决的关键问题入手，建立创新工作机制。一是在合理用药管理办公室挂靠医务科的常规做法基础上，医务科引进药学专业硕士研究生成为专职临床药师，负责合理用药具体事务。二是将原先药剂科、医保办等多部门分散的合理用药相关的管理职能进行集中，由医务科扎口落实月度绩效考核。三是根据实施过程中出现的问题，适时进行动态化持续改进，将次均费用控制、药占比达标作为相关奖励的前置条件，只有这两个项目达标，抗菌药物使用、适宜技术奖励等项目的考核奖励才能予以兑现。

4.3 确定合理补偿机制是合理用药管控效果长久的保障

合理用药综合管控措施实施以来，临床医师将考核措施中“药占比较指标每升高1%扣除专业组药品收入的1%考核奖”以及“针对出院病历抽查中发现的不合理用药情况，按照涉及药品全部金额的1/3扣发专业组绩效考核奖”的规定称为史上最严、经济处罚力度最大的考核措施，在月度绩效考核经济兑现的情况下，临床医师对合理用药管控给予了前所未有的重视。同时，医院制定了《适宜技术临床应用奖励办法》，建立医院层面的补偿机制，确立医疗技术的服务价值，保障医院的健康发展。在这些考核项目的导向作用下，医师的临床用药习惯逐渐被触动。

实施合理用药管控是落实卫生计生行政部门管理要求、打造医院自身良性发展内在能力以及保障患者安全的综合需要，其规范推进需要集合多个职能部门的管理项目。实施过程中，医院依照标准认真落实绩效考核；针对发现的问题，以医院发展目标为重点，同时兼顾临床医师的积极性，及时优化调整制度，明确相应的持续改进措施，建立了适合医院当前发展需要的合理用药管理制度，努力满足公立医院综合改革不断深化的需求。