胃癌术后首次化疗患者症状群与生活质量的研究

胡月，段培蓓，侯庆梅，王潇，杨丽华，张敏

(南京中医药大学附属医院 护理部，江苏 南京 210029)

据统计[1]，2012年我国胃癌新发病例位列全国恶性肿瘤发病率第二位，死亡病例位列全国恶性肿瘤死亡率的第三位，胃癌成为威胁我国人群健康的主要慢性病之一。目前临床上针对胃癌在首选外科手术治疗的同时，选择辅以化疗来提高术后生存率[2]。现有研究[3]结果表明，胃癌术后化疗患者多有疲乏、恶心、上腹部不适等症状，这些症状之间相互关联，严重困扰了患者睡眠、工作等日常活动，长此以往，可能会引起抑郁、悲伤等心理问题，继而对患者家庭生活产生重大影响。有研究[4]指出，对胃癌患者治疗疗效的判定不应单纯注重症状改善，而需要更加关注患者生活质量的改善情况。本研究旨在描述胃癌术后首次化疗患者的症状分布，探讨其症状群组成，分析症状群对患者生活质量的影响，为后期形成正规慢病管理策略提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，选取2016年9月至2017年9月江苏省中医院肿瘤科、消化肿瘤外科住院的胃癌术后化疗患者113例。其中男性77例(68.14%)，女性36例(31.03%)；年龄35～79岁，平均年龄为(59.81±9.52)岁；已婚的90例(79.65%)，离异的10例(8.85%)，丧偶的13例(11.50%)；文盲9例(7.96%)，小学文化程度34例(30.09%)，中学文化程度45例(39.82%)，大专及以上25例(22.12%)；在职的有22例(19.47%)，退休56例(49.56%)，务农26例(23.01%)，其他的9例(7.96%)；术前行化疗的有34例(30.09%)，另外79例均未术前化疗(69.91%)；行远端胃癌根治术的63例(55.75%)，近端胃切除的10例(8.85%)，全胃切除的30例(26.55%)，剖腹探查术2例(1.77%)，胃癌扩大根治术8例(7.08%)。纳入标准：(1)病理学检查诊断为原发性胃癌并手术治疗者；(2)术后首次行化疗者；(3)年龄大于18周岁；(4)能有效进行语言沟通；(5)患者知情同意并愿意参加本研究。排除标准：(1)严重认知功能障碍或精神疾病患者；(2)合并严重的心、脑、肾等功能障碍患者；(3)不知病情者。脱落及剔除标准：依从性差、发生严重不良事件或不良反应、临床研究过程中出现严重的其他并发疾病或病情恶化者，以及其他不宜继续接受试验者。本研究经医院伦理委员会批准后实施。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 (1)患者一般资料。该量表由研究者自行设计，包含患者姓名、性别、年龄、婚否、职业、文化程度、基础疾病、诊断、手术方式等。(2)安德森症状评估量表胃癌特异性模块采用安德森症状评估量表胃癌模块(M．D．Anderson symptom inventory- gastrointestinal cancer，MDASI-GI)进行症状评估。安德森症状评估量表主要由两个部分组成，第一个部分包含13个症状条目，以0～10分分别代表了以上症状不同的严重程度，第二个部分为“一般工作、情绪、与他人关系、走路”等6个日常生活条目，同样以0～10分分别代表了以上症状对患者日常生活的困扰程度。安德森症状评估量表胃癌特异性模块在原有基础上的第一个症状条目部分增设了“便秘、腹泻、吞咽困难、胃口改变、感觉胞胀”5个胃癌特异性症状条目，即安德森症状评估量表第一个部分包含18个症状条目，同样以0～10分分别代表了不同的严重程度，该量表的内部一致性信度为0.80～0.87[5]。(3)癌症患者生命质量测定量表体系之胃癌量表。采用癌症患者生命质量测定量表体系之胃癌量表(quality of life instruments for cancer patients-stomach cancer，QLICP-ST)进行生命质量测定，该量表包含躯体部分(8个条目)、心理部分(9个条目)、社会部分(8个条目)、症状与副作用部分(7个条目)以及特异性部分(7个条目)5个维度，共39个条目。采用1～4级评分法，量表中条目存在正性负性之分，对负性条目进行逆向转化之后将各条目得分相加，总分为39～195分，得分越高生活质量越好，该量表的内部一致性信度为0.70～0.86[6]。

1.2.2 调查方法 调查开始前经入选研究对象的知情同意后，向其介绍本研究的意义、目的以及填写问卷的注意事项，讲解如何填写，告知采用不记名方式进行调查。调查由研究对象独立完成，对于无法独立完成调查者或无法理解调查内容者，由研究者本人采用中性语气复述答案后代为填写，全程不超过30 min，问卷当场回收。本次研究发放问卷120份，回收113份，回收率为94.12%。

2 结果

2.1 胃癌术后首次化疗患者症状发生情况 胃癌术后首次化疗患者常见症状共有18种，其中健忘、昏睡、麻木、便秘的发生率低于20%；剩余14种症状中疲乏的发生率和严重程度最高，疲乏发生率为86%，严重程度为(4.37±0.27)分；口干的发生率和严重程度最低，口干发生率为64%，严重程度为(1.75±0.15)分。详情见表1。

表1 胃癌术后首次化疗患者

2.2 胃癌术后首次化疗患者症状群组成 采用主成分分析结合最大方差正交旋转法对症状群进行分类识别，其中将发生率低于20%的症状剔除以降低干扰[7]。胃癌术后患者首次化疗后剔除健忘、昏睡、麻木、便秘，共有14个症状被纳入分析。根据KMO检验和Bartlett球形检验得出KMO值为0.793，Bartlett球形检验P<0.01，可以做因子分析，提取特征根值 ≥1.0的4个因素，累计方差贡献率为75.61%，经正交旋转后症状群成分如表2，因子1为病感症状群(疼痛-疲乏-睡眠不安)，因子2为消化道症状群(恶心-食欲下降-口干-呕吐-腹泻)，因子3为情绪症状群(苦恼-气短-悲伤)，因子4为胃癌特异性症状群(吞咽困难-胃口改变-感觉胞胀)。详见表2。

表2 胃癌术后首次化疗患者症状群因子载荷

2.3 胃癌术后首次化疗患者症状群与生活质量的相关性分析 将各症状群与生活质量各部分做相关性分析，结果显示4个症状群与生活质量均成负相关，且相关性均具有统计学意义(均P<0．05)，详情见表3。以患者生活质量总分为因变量，各症状群总得分为自变量做回归分析，结果显示4个症状群均为生活质量的有效预测因子(均P<0．05)，详情见表4。

表3 胃癌术后首次化疗患者症状群与生活质量的相关性分析(r)

a：P<0.05；b：P<0.01

表4 胃癌术后首次化疗患者症状群与生活质量的多元回归分析

3 讨论

3.1 胃癌术后首次化疗患者症状存在4类分群 本次调查结果显示，胃癌术后首次化疗患者共形成4种症状群，即：(1)病感症状群，主要为疼痛、疲乏、睡眠障碍，这与多数癌症症状群研究结果一致[8-9]，三者之间的稳定关系在现有研究中已经得到证实[10]，形成机制可能与某些促炎因子升高有关[11]；(2)消化道症状群，是肿瘤化疗患者公认的症状群，但本次研究结果与陈丹丹等[12]的消化道症状群组成稍有差异，两者虽然都是胃癌术后首次化疗的症状群调查，但是选取的肿瘤类型有所差异，同时采用的评估工具不一致，这可能是导致消化道症状群组成不同的原因；(3)情绪症状群，包括苦恼、气短、悲伤，这与相关研究结果[13]部分一致，胃癌术后首次化疗患者刚刚经历了手术治疗，反复入院、对于后期治疗效果的疑虑以及化疗引起的经济负担等因素均会导致患者出现不良情绪；(4)胃癌特异性症状群，包括吞咽困难、感觉胞胀、胃口改变，现有的相关文献[9-10,13]中缺少这类症状群，可能是因为症状评估工具不同导致的，本研究使用的安德森症状评估量表胃癌特异性模块在原有基础上增加了便秘、腹泻、吞咽困难、胃口改变、感觉胞胀5个条目，对于胃癌患者更具有针对性。胃癌术后化疗患者症状多且复杂，症状之间相互协同，更加加重了症状的严重性，但是由于症状群的形成机制尚不明确，难以形成统一有效的干预措施，提示医护人员不仅需要全面评估患者的症状，同时还应关注国内外相关研究，有针对性地干预其中一个症状或者一个症状群以改善患者情况，为今后慢病管理提供依据。

3.2 胃癌术后首次化疗患者症状群与生活质量成负相关 本次研究相关性分析结果显示4种症状群均与患者生活质量成负相关，且影响具有统计学意义(均P<0.05)，这与国内外研究结果一致[14-15]；多元回归分析结果显示4种症状群均为患者生活质量的影响因素(均P<0.05)。(1)病感症状群：疼痛与疲乏是肿瘤患者最常见的症状，疼痛导致患者的机体功能和耐受力下降，进一步加重了患者疲乏程度，受疼痛以及疲乏的影响，患者往往出现焦虑抑郁等不良情绪，继而导致睡眠障碍，长期睡眠不良对于疼痛和疲乏又起到负反馈的作用；也有学者[16]认为疼痛通过影响患者睡眠质量继而导致疲乏加重。三者相互作用，不仅影响患者的日常生活，同样导致患者体能下降、精神不振，继而严重影响患者的生活质量。现有研究关于病感症状群的治疗措施主要包括正念疗法、行为认知干预等[17]，虽然结果显示有效，但研究数量较少，因此后期需要加强此类干预研究。(2)情绪症状群：胃癌术后化疗患者不仅需要忍受胃切除导致的消化道症状，同时也需承受化疗药物带来的多种躯体伤害，研究显示[18]长期忍受躯体与精神上的痛苦容易导致患者处于精神高度紧张、焦虑状态；此外，首次化疗之后对于疾病预后的期待与不安也可能造成患者出现抑郁等不良情绪。临床工作人员应该运用适当的沟通方式，积极疏导，加强健康宣教，帮助患者增加对疾病与治疗的认识，调动患者家人朋友的社会支持系统，使其树立战胜疾病的信心。(3)消化道症状群与胃癌特异性症状群：此类症状群对生活质量影响严重，这与国外研究结果一致[19]。有研究显示[20-21]，消化道症状群是化疗阶段特有的，而对于胃癌术后化疗患者而言，胃肠道症状同样受基础疾病和手术方式的影响。长期恶心呕吐不仅导致患者水电解质紊乱，造成营养失调，同时由于中国人素有“民以食为天”的思想，当进食成为问题，容易导致患者的焦虑恐惧心理，对治疗失去信心，影响治疗依从性。因此，护理人员应加强对胃癌术后化疗患者的消化道症状观察；有选择地针对患者可能出现的症状进行提前干预；鼓励患者在症状发生间歇期进食平素喜爱的食物；一旦出现症状及时采用有效措施如穴位敷贴、刺激足三里等[22-23]措施加以管理。

3.3 胃癌术后化疗患者症状群管理启示 尽管目前症状群的定义尚未统一，关于症状群内症状个数尚且没有定论，但是对于症状群内各症状之间存在相互联系已经成为共识。有研究者[24]提出“前哨症状”的概念，指的是与症状群共同发生的，可以作为某一症状群发生指标或标志的症状，也可用于对群内其他症状的评估，同时对调查的研究对象进行了相关性研究，结果发现疲乏、咳嗽、疼痛、睡眠不安可以构成一个症状群，而疼痛是该症状群的前哨症状，通过相关性分析发现疼痛的发生与症状群存在极大相关性。目前症状群的形成机制研究依然缺失，这也导致无法寻找有效的干预症状群的措施。考虑可以借鉴“前哨症状”的概念，通过确定前哨症状，有助于了解症状群可能的发生机制，通过制定改善前哨症状的干预措施，鉴于症状群内症状之间的相关性，继而减轻症状群内其他症状严重程度。

4 小结

胃癌术后首次化疗患者症状多、严重度高，结合本次研究结果，提示临床医护人员需要全面综合评估患者情况，预防性采取措施进行干预，尤其是胃肠道症状。本研究还是存在一些局限，例如样本量较少，仅调查了胃癌术后首次化疗这一个时间点，难以反映患者整个化疗期间症状群的动态变化过程。所以建议今后开展大样本多中心的纵向调查研究，同时分析导致患者症状群改变的影响因素，针对性实施饮食、药物、心理等干预措施，从而缓解患者症状，以提高其生活质量。