TCCC教学中环甲膜切开术培训的初步尝试

李爽，桂莉，郭子剑，刘晶晶，王毅欣，黄燕，陈楚琳，朱思悦

(第二军医大学 护理学院，上海 200433)

战术战伤救治(tactical combat casualty care，TCCC)可有效提高战时伤员的存活率，是近年来国际军事医学领域研究的热点问题[1]。TCCC的主要目的是减少战场上的可预防性死亡[2]，而气道梗阻就是三大可预防性死亡之一[3]。在战术区域，对于上呼吸道梗阻或头面部严重损伤，情况紧急而又无条件进行气管插管或切开的情况，应立即行环甲膜穿刺或环甲膜切开术。但是环甲膜穿刺口径较小，通气效果维持短暂，且没有有效的穿刺针固定措施，而环甲膜切开术不仅操作简便便捷，容易固定，且安全有效，是气管切开的短暂紧急替代手段。因此，环甲膜切开术是军医及军队卫生员须具备的抢救技能之一。我校在“联卫-2017”演习TCCC教学中的战术区域救护阶段通气模块中引入了环甲膜切开术的教学，现将教学设计、教学实施及效果报道如下。

1 对象与方法

1.1 教学师资与教学对象 2017年5月由3名从事急救教学的教员对425名参加“联卫-2017”演习的毕业学员开展环甲膜切开术教学。3名教员分别负责理论授课、技能示范以及练习督导。采用随机数字表法将学员随机分为9大组，每大组分为3小组，平均每小组约15名学员。

1.2 教学方法

1.2.1 教学准备 根据TCCC战术救护MARCH策略的A(airway)气道和R(respiration)呼吸问题以及最新版TCCC指南[4-5]，在“联卫-2017”TCCC通气模块教学内容中增设环甲膜切开术教学。教学方式采用“大组理论授课+小组技能示范+学员分组练习”模式，在联卫演习教学前进行集体备课，三名教员分别对自己所负责项目进行试讲，邀请课程组全体教员进行点评，加以改进。划分教学场地，并准备操作器械，包括环甲膜穿刺切开包(cook incorporated)(内含环甲膜切开刀片、环甲膜穿刺针、20ml注射器、导丝、扩张器、气管切开导管、固定带、针头保护装置)和环甲膜穿刺切开仿真模型(具有可移动式穿刺仿真皮)。

1.2.2 教学实施 教学方式采用“理论授课+技能示范+分组练习”模式，每大组教学时间为3.5 h，首先由一名教员对每大组所有学员进行30 min的包含环甲膜切开术的TCCC理论授课，然后将学员分成小组，进行技能操作学习。小组教学先由一名教员采用边讲解边示范的方法进行操作演示，时间为15 min，之后学员逐一进行操作练习，教员在旁边进行指导与纠正，时间为20 min。

1.2.3 考核评估 技能考核方式为学员随机抽取模拟案例根据所抽中案例进入临床实训教室进行相应技术考核。共设置了9个模拟案例，其中3个为环甲膜切开案例。模拟案例是根据环甲膜切开术的适应证结合战场实际情况，参考相关文献、指南及教材制定，之后开展专家小组会议进行修订，确定最终案例。制作简易考核评分表进行技能评估，评分表包括“伤情判断”、“操作步骤”、“处置效果”、“完成时间”、“动作流畅”等5项内容，其中前3项均为10分，后两项为5分，总分40分。在教学结束后，对学员进行质性访谈，对教学过程进行评价。因考核采取随机抽取模拟案例方式，且环甲膜切开技术相对难度较高、费时长，综合时间、效果等协调考虑，最终参与环甲膜切开术考核学员为21名。

1.3 统计学处理 将考核结果赋值后统一录入Epidata 3.0，使用SPSS 20.0进行统计分析，计数资料以例数和百分比表示，采用描述性分析；对质性资料进行总结归纳。

2 结果

2.1 环甲膜切开考核结果 结果显示，环甲膜切开考核学员合格率为95.2%(20/21)，其中35分及以上学员为19.0%(4/21)，30～35分学员为66.7%(14/21)，30分以下学员为14.3%。其中伤情判断正确率为81.0%(17/21)，操作完全正确率仅为9.5%(2/21)，规定时间内完成者为19.0%(4/21)，动作熟练者为23.8%(5/21)。

2.2 操作中存在的主要问题 根据学员环甲膜穿刺操作流程发现，学员虽然总体掌握了操作流程，但操作过程存在瑕疵，如：71.4%的学员环甲膜定位不准确，42.9%的学员穿刺前未消毒，47.6%的学员穿刺手法不正确等。操作中存在的主要问题见表1。

2.3 教学情况总结 通过对学员进行教学评价访谈，将内容整理分析后析出以下主题：(1)教学模式便于迅速掌握技能：多数学员表示在理论授课基础上通过小组技能示范能提高积极性和教学参与性，在教学中能及时与教员进行沟通反馈，教员也能随时掌握学员技能操作中的薄弱点，及时进行指导和纠正，使得学员迅速掌握技能。(2)贴近实战，意义重大：学员均认为有必要学习环甲膜切开技术，对于战场急救至关重要；同时，示范教学中使用的仿真模型形象逼真，模拟案例为真实战场环境再现，均有助于学员体会战场环境模仿实物演练。部分学员建议考核前增设模拟战场环境综合演练，结合战术进行硝烟战火中操作练习，提高紧张度和真实感，亲身体验战时和平时的技能区别，充分提升自身实践技能。(3)建议：教学课时须酌情增加练习时间以利于学员充分掌握此技术；理论授课时可播放环甲膜切开视频，尤其是环甲膜定位，并让学员互相进行真人定位，可帮助学员深刻掌握定位方法及技能。

表1 环甲膜穿刺操作中存在的主要问题(n=21)

3 讨论

3.1 掌握紧急救治技术，减少战场可预防性死亡 TCCC的重要指导原则为在正确的时间、正确的地点进行正确的治疗，其目的是向受伤的战斗人员提供救护，防止伤员进一步受伤，避免可预防性死亡[2,4]。据统计[3]，伤员死亡原因中的5%～10%为上呼吸道梗阻。野战条件下各种设备及条件均有限，气道梗阻伤员如得不到迅速抢救即会死亡。部分上呼吸道梗阻患者可通过置入鼻咽通气管等加以缓解，而对于不适宜插入鼻咽通气管的气道梗阻伤员，则须进行环甲膜切开、气管切开或气管插管。气管切开和气管插管难度较大、用时较长且无法保证战时具备足够光源。而发生于战场上的大多数气道梗阻是由于头面部和颈部贯通伤，此时环甲膜切开是较好的选择，因为其操作简便迅速、效果明显，可放置于伤员体内24 h[6]，为伤员争取足够的后送时间。因此每名军医及卫生员均须掌握并熟练操作此技术，以有效降低战时气道梗阻的致死率。

3.2 强化实战仿真教学，提升实践参与能力 刘源等[7]提出军事及卫勤训练需突出“模拟化”的现实需求，从而提高战备训练的水平和效率。本次教学采用环甲膜切开仿真模型帮助学员形象定位，模拟真实操作，有利于学员在短时间内的教学中有效掌握环甲膜切开术。在考核中使用模拟案例再现真实战场环境，增加学员考核真实度和紧迫感。同时，采用“理论授课+技能示范+分组练习”教学模式，使学员在了解理论知识的基础上进行技能学习，小班制技能教学可有效提升学员的参与性和学习的效率，拉近教员与学员距离，便于学员及时与教员沟通，也便于教员随时掌握每名学员的技术操作水平与不足，可在指导的同时对学员的操作及时表扬和纠正，实施个性化教学。此外，教员通过学员的表现可随时总结共性问题，在之后的教学中重点强调，帮助学员避免出现类似问题。

3.3 细化考核评分标准，准确反映学员技能水平 本研究技能考核采取随机抽取模拟案例方式，一定程度上可反映学员技能掌握程度。由于考核评分表趋于与其他操作的一致性，因此不能完全反映环甲膜操作的细节掌握。学员考核中存在的问题是由教员边打分边备注的方式进行记录，难免会造成记录不全的现象，且对教员造成了一定的工作量。因此，考核评分表须进行细化，结合环甲膜切开术操作要点制定，精确到每一关键步骤评分，以期能进一步反映学员操作掌握水平与不足，规范考核评估。另外，由于本次演习培训时间所限，进行环甲膜切开术考核学员相对较少，后续研究应扩大样本量，以精确评估学员整体技能掌握水平。

3.4 聚焦薄弱操作步骤，采取针对性教学措施 对考核成绩分析发现，学员可在短时间内有效掌握环甲膜切开术，合格率较高。但是由于练习机会少，学员的操作结果差强人意。考核结果显示，大部分学员(81.0%)能够准确判断伤情并采取措施，但主要缺陷在于操作步骤细节的失误以及完成时间较长。环甲膜切开虽然操作简捷，但是对操作细节要求较高。部分学员仅知道环甲膜的解剖位置，却无法有效在真人及模型上定位，教学时应鼓励学员互相定位，使其具备准确认识。学员在校学习时鲜少接触注射器，因此执注射器手法会出现错误。大部分学员在进行外科操作时经常出现手抖现象，使得穿刺针置入过深以及导丝置入过深；且学员无菌意识及自我保护意识不强，经常触摸针尖且不注意穿刺针使用后的保护，随意放置。此外，扩张器扩皮时若垂直扩皮，可导致扩张过于用力穿透气管，形成气管食管瘘，而部分学员扩皮时过于小心、轻柔，使得扩皮耗时过长。操作训练时也常出现学员忘记去除扩张器、气管套管置入不彻底以及忘记充气固定等现象。

综上所述，环甲膜切开作为TCCC战术区域必备的缓解气道梗阻的关键措施，须常规引入TCCC教学和培训中。在进行TCCC环甲膜切开教学及操作示范时可播放操作视频，反复强调容易出错步骤；在学员独立操作时针对每名学员出现的问题及时指出，重点突出动作要领，尽可能地多提供机会给学员练习；课程结束后对于易错易忘问题进行归纳总结，帮助学员加强记忆，以确保学员掌握此技能。