首发老年脑卒中患者社会关系质量与韧性的相关性研究

杨亚娟，荆瑶

(1.第二军医大学长征医院 护理部，上海 200003；2.第二军医大学长征医院 神经内科)

脑卒中具有高发病率、高病死率、高致残率及高复发率特点，是目前导致成年人致残的最常见原因，我国约3/4的脑卒中幸存者不同程度丧失劳动能力，40%以上为重度残疾，严重影响患者日常生活能力和社会参与能力[1-2]。社会关系质量(social relational quality)从家庭亲密度、家庭承担及朋友关系等三个方面评价个体社会支持网络，即家庭功能和社会支持。个体高层次的社会支持可促进更快速、更广泛的认知和功能恢复，对改善患者健康和降低致残率、病死率有着积极的作用[3]。韧性是个体面对生活逆境、创伤、悲剧、威胁或其他生活重大压力下的良好适应过程，是从困难、挫折和不幸中恢复和调整的能力[4]，较好的韧性水平是提高患者配合治疗与康复的重要保障，是帮助患者恢复身心健康的有效路径[5]。研究[6]证实，脑卒中患者因残疾日常生活受到明显的限制，来自家庭、朋友等社会支持有助于患者应对困难和坚持康复，是减少身心并发症、提高患者生活质量的重要策略。目前，国内外韧性研究大多应用于烧伤、脑外伤、肿瘤等领域，在脑卒中康复方面的研究极少。本研究旨在探讨首发老年脑卒中患者社会关系质量与韧性的相关性，以期为脑卒中康复干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以便利抽样法选取2017年1-12月上海市二所三甲医院住院老年首发脑卒中患者452例作为研究对象。纳入标准:(1)首次发病且符合1996年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》诊断标准，均经头颅CT确诊为缺血性脑卒中；(2)年龄≥65岁；(3)意识清楚，目前及既往无严重的精神症状者；(4)无失语，认知正常，有阅读、文字理解能力，能配合调查者。排除标准：(1)脑卒中复发者；(2)有意识障碍、认知功能障碍、语言功能障碍等影响沟通者。本课题经医院伦理委员会审核批准，并得到患者及家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般情况调查表 由研究者根据调查目的和疾病特点自行设计，包括患者姓名、年龄、病程、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均年收入、医疗支付方式等；(2)社会关系质量量表(social relational quality scale，SRQS)[7]:由 Hou等编制,包括家庭亲密度、家庭承担及朋友关系3个维度,共17个条目，采用1～4分评分制,非常不同意、不同意、同意、非常同意分别计为1～4分，评分越高提示患者与家人或朋友的社会关系越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.832，重测信度为 0 .90；(3)中文版CD-RISC韧性量表(Connor-Davidson resilience scale-Chinese,CD-RISC)[8-9]：该量表于2003年由Connor和Davidson编制，2007年国内学者于肖楠等将其翻译成中文版,包括坚韧性、力量和乐观3个维度，共25个条目，采用0～4分的5级计分法，从不、很少 、有时、经常和几乎总是分别计为0～4分 ，总分为 100分，评分越高提示韧性越好。

1.2.2 调查方法 由经过统一培训的2名调查员于患者治疗出院后3个月门诊复诊时发放问卷。发放问卷前向患者讲明调查意义，实施自愿及无记名方式，采用统一指导语，由患者本人或调查者帮助填写，全部问卷当场收回。本次研究共发放问卷450份，回收率100%，剔除问卷填写不完整2份，有效问卷448份，有效率99.5% 。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。用均数、标准差、频数和频率等描述患者一般资料，采用 pearson 相关分析和多元逐步回归分析确定韧性的影响因素。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 本组患者448例，其中男308例(68.8%)，女140例(31.2%)；平均年龄(61.27±5.72)岁);已婚328例(73.2%)，未婚/离婚/丧偶120例(26.8%)；文化程度：专科及以上305例(68.1%)，本科及以上143例(31.9%)；家庭人均年收入：低于10万元197例(44.0%)，高于10万251例(56.0%)；医疗支付方式：自费126例(28.1%)，医保322例(71.9%)。

2.2 老年首发脑卒中患者社会关系质量及韧性得分情况 448名患者社会关系质量总分为(39.78±6.75)分，其中各维度得分中家庭亲密度得分最高，其次为家庭承担(15.66±2.71)分，最低为朋友关系(13.22±1.47)分；448名患者韧性总分(54.13±8.17)分，坚韧性得分最高(29.38±7.62)分，其次为力量得分(20.52±4.99)分，最低为乐观(9.86±2.41)分，见表1。

表1 老年首发脑卒中患者

2.3 老年首发脑卒中患者社会关系质量与韧性的相关性分析 结果表明，社会关系质量总分、家庭亲密度、家庭承担、朋友关系平均分均与韧性总分、坚韧性、力量和乐观平均分正相关(P<0.05)，见表2。

表2 患者韧性与社会关系质量的相关性分析(r)

2.4 老年首发脑卒中患者韧性影响因素的回归分析 以老年首发脑卒中患者韧性总分为应变量，以社会关系质量各维度评分为自变量进行回归分析。结果提示，家庭亲密度、家庭承担、朋友关系为老年首发脑卒中患者韧性的主要影响因素，社会关系质量可解释脑卒中患者韧性69.4%的变异量，见表3。

表3 老年首发脑卒中患者韧性影响因素的多元回归分析

R2=0.694，F=47.362，P<0.001

3 讨论

3.1 老年首发脑卒中患者社会关系质量不容乐观 本研究显示，老年首发脑卒中患者社会关系质量总分为(39.78±6.75)分，处于中等以下水平，虽高于杨秋菊等[10]研究结果(32.8±7.4)分，但低于中青年脑卒中、社区老年高血压、慢性肾衰竭及脑外伤患者[11-14]的研究得分。究其原因，主要是老年首发脑卒中患者因疾病导致功能障碍，日常生活不得不长期局限于医院或家中，限制了其社交活动范围。同时，患者因生活不能自理，担心自我价值、家庭经济及照顾负担等，引发负性心理，导致其主动利用或寻求社会关系不积极。表1显示，社会关系质量各维度中家庭亲密度平均得分最高，其次是家庭承担，朋友关系平均分最低，提示老年脑卒中患者社会关系质量主要来自于家庭，朋友支持相对较少。分析其原因，当老人突然患病后家人都会给予较多的经济帮助和情感支持，故来自家庭的支持较多；但脑卒中康复期较长，部分老年患者其家庭成员如配偶、子女因忙于工作亲自陪伴及日常照顾相对较少，家庭承担不足，尤其是未婚/离婚/丧偶、空巢等独居老人；另一方面，老年脑卒中患者因残疾导致其社交活动减少，再加上因年老不同于中青年患者擅长利用手机、微博等手段于居家康复期间结交及联络朋友，故老年患者来自朋友的支持相对较少。本研究进一步证实，老年首发脑卒中患者因年龄及疾病的特点，其社会关系质量总体相对较低。因此，医护人员应客观评估患者社会关系质量，针对其社会关系质量不高、家庭承担不足、主动获得社会支持欠积极等现状，有针对性的制定医-护-患共同参与的康复方案，引导家属积极参与患者全程康复，极尽所能为患者提供经济支持、心理安慰、陪伴及生活照顾等，积极为患者创造参加社交活动的机会，同时鼓励老年人利用多种途径主动获得家庭、社会及朋友的支持，力所能及地多参加社交活动，以改善自身的社会关系质量，增强康复的自信心和依从性，促进早日康复。

3.2 老年首发脑卒中患者韧性水平有待提高 本研究提示，老年首发脑卒中患者韧性总分为(63.13±8.17)分，与杨建萍等[15]对脑外伤患者研究结果基本一致，但低于杨珍等[5]对烧伤康复期患者的研究结果(67.91±13.95分)以及Connor等[8]研究的美国普通民众水平(平均80.4分)。由此可见，老年首发脑卒中患者康复期韧性水平较低，有待进一步的提高。同时，表1显示，在韧性水平各维度评分中乐观评分最低。分析原因，主要是脑卒中后因遗留不同程度的神经功能障碍，患者对突发的日常生活能力丧失难以接受，从而导致患者缺乏乐观的心态，易产生情绪低落、悲观、抑郁等心理问题。脑卒中患者消极的情绪影响神经功能的康复，抑郁程度越高，其残疾程度越重[16]。本研究进一步证实，老年首发脑卒中患者康复期缺乏持之以恒的坚韧性及积极乐观的心态。韧性水平决定人们对困难和挫折的处理方式，脑卒中患者的韧性水平越高，其恢复期的生存质量也就越高[4]。因此，医护人员应针对老年脑卒中患者韧性水平低、乐观心态欠佳等现状，应用疏导、劝说、解释、安慰等方法将心理支持贯穿于患者康复全程中，与患者共同制定个性化、切实可行的、循序渐进的康复计划，鼓励患者积极配合康复训练，引导其正确应对困难，保持乐观的心态，以此来改善患者的韧性水平。同时，鼓励家属积极参与患者康复促进，督促患者持之以恒的坚持康复锻炼，以达到最好的康复效果，有效减轻残疾程度，帮助患者早日回归家庭及社会。

3.3 社会关系质量与韧性的相关性分析 家庭亲密度和家庭承担是反映家庭功能的指标，良好的家庭功能对患者韧性水平具有长远的影响，而坚韧性水平较高者倾向于选择积极的应对方式，更能坚持朝既定目标前进[17]。本研究采用Pearson 相关分析及分层回归分析方法，发现社会关系质量总分及各维度平均分与韧性总分及各维度平均分正相关，社会关系质量可解释脑卒中患者韧性69.4%的变异量，直接证实了社会关系质量为老年首发脑卒中患者韧性的影响因素，能够较好地预测其韧性水平。老年首发脑卒中患者遭受突然发生的疾病应激，又因肢体功能障碍导致生活不能自理，还需要漫长康复过程，心理产生巨大落差，即使客观上获得支持，却拒绝他人帮助，使得支持利用度低下。此外，患者因突发疾病，更倾向于体验生活中的不幸，未感受到家人的支持与尊重，即主观支持较低。本研究发现，韧性水平较低者往往不能坚持康复锻炼，选择消极的应对方式，极大地影响了患者的全面康复。社会支持对脑卒中患者残疾状况具有显著相关性，良好的社会支持可使患者获得充足的心理支持和情感支持，对改善患者身心健康和社会功能具有重要作用。因此，护理人员应从提高社会质量关系入手来改善患者的韧性水平，鼓励患者及家属借鉴学习和分享其他患者的经历及经验，提高患者对社会支持的最大化利用，以满足患者自身生理和情感需要，缓冲疾病对生活质量的影响，激发和培养患者面对疾病及残疾自强的精神及乐观的态度，从而提高其韧性水平，主动采取积极的应对方式，坚持康复训练及自我管理，最大限度地减少疾病的复发率及致残率。