在线中医护理服务剧本对实习护生辨证思维能力及中医护理认知情况的影响

梅花，卢根娣

(上海中医药大学附属曙光医院 护理部，上海 201203)

《中国护理事业发展规划纲要(2016-2020年)》中明确提出:“大力开展中医护理人才培养，促进中医护理技术的创新与学科建设，推动中医护理发展”，同时要求“充分发挥中医护理在治疗疾病、慢病管理、养生保健、康复促进、健康养老中的作用[1]。”但从现有的数据来看，中医专业护士的短缺不能满足综合性中医医院的需求，中医院的护理人员中医护理知识缺乏、 护理人力资源不足等是影响中医护理工作开展的重要因素[2]。临床护理实习教学是护理教育的一个重要环节，是将知识转化为实践能力的关键时期；同时，临床护理培训时间短、任务重，简单的重复训练和训练模式单一，会使护生形成惯性思维，处理突发事件的应变能力、统筹能力、分析和判断能力较差[3]。本研究基于在线护理教育平台，结合中医护理服务剧本，在我院的实习护生教学中推广应用，培养学生的辨证思维能力，提高学生的中医认知水平，现报告如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2017年6月至10月在我院临床实习的142护理学生为研究对象。其中，男生8名，女生134名，年龄在18～23岁之间，平均(20.52±2.31)岁；大专120名，本科22名。

1.2 教学实施

1.2.1 在线护理中医服务剧本介绍 护理在线教育平台是我院于2015年建设的以护理培训为主体的教学平台。在线护理中医服务剧本模块主要包括在线观看，在线答疑和在线测试三个板块组成。中医护理服务剧本共包括国家中医药管理局规定的48个优势病种。每个剧本有以下几个情景组成：入院体检、典型症状护理、辩证施膳、情志护理、中医护理技术使用、中医健康宣教、出院指导等方面。剧本要求：(1)以中医的整体观和辨证理论为基础，剧本体现中医护理特色，如：入院体检中要有中医的望闻问切，而中医健康宣教必须包括优秀中医文化的四季养生、顺时养病、适时运动等内容。(2)每个疾病的具体内容选择具有代表性，囊括本专科内涵。

1.2.2 在线中医护理服务剧本教育实施 中医护理服务剧本的内容教育在各科室完成。由科室统一安排在学生实习第2周观看。每次观看一个疾病的剧本视频，同时要求学生根据内容进行思考：(1)剧情中，你认为哪一部分的中医护理内容表达的最为恰当？ (2)请总结本剧情中中医辩证施护的主要方面？(3)结合临床，剧情中的患者可能出现的症状还有哪些？如何护理？(4)如果你作为演员，你愿意饰演哪一部分，为什么？思考半个小时后展开讨论，带教老师根据学生问题采取启发、引导、追问等方式，让学生展开讨论，并可让学生随机表演一段剧情，加深理解。通过中医护理内容的学习和教学讨论激发学生的思维。

1.3 教学评价 选择调查性研究方法，对教学前后的护理实习生进行研究。

1.3.1 辩证思维能力评价 采用香港理工大学翻译修订的中文版加利福尼亚评判性思维倾向问卷(California critiocal thinking disposition inventory，CCTDI)[4]作为问卷实施调查。该量表共70个条目，包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度7个特质，每个特质有10条目。采用李克特6级计分法，从非常赞同(6分)到完全不赞同(1分)，每个条目的得分范围在10～60分之间。CCTDI总分为70～420分，总分在210分以下代表负性评判性思维能力，210～280分代表评判性思维能力中等。280分以上代表正性评判性思维能力，350分以上代表具有很强的正性评判性思维能力。本量表在国内使用广泛，其信度及效度较高，内容效度(CV1)为0.89，问卷Cronbach’s α值为0.90。

1.3.2 中医认知水平评价 采用自行设计问卷，包括护理方案内容涉及的常见证候要点、常见症状/证候施护、中医特色治疗护理、特色技术、健康指导等方面，采用李克特5级评分法 ，从非常不同意到非常同意，1分为非常不同意，2分为不同意，3 分为一般，4分为同意，5 分为非常同意。

2 结果

2.1 学习前后学生评判性思维倾向得分 表1结果显示，两组学生学习后，学生评判性思维倾向总分、寻找真相、分析能力、系统化能力、求知欲得分与学习前比较，有统计学意义(P<0.05)；开放思想、批判想思维的自信心、认知成熟度得分与学习前比较，无统计学意义(P>0.05)。

表1 学习前后学生评判性思维倾向得分

2.2 学习前后学生对中医护理认知水平得分 表2结果显示，学生学习后，中医护理认知水平得分与常见证候要点、常见症状/证候施护、中医特色治疗护理、特色技术、健康指导得分与学习前相比，有统计学意义(P<0.05)。

表2 干预后两组学生认知水平得分分)

3 讨论

3.1 在线教学模式在实习护生中的应用分析 在线学习即E-learning 是伴随着多媒体技术和Internet 技术发展起来的、全新的学习方式，也是高等教育信息化建设的重要组成部分[5],主要是使学习主体“学会认知”(learning to know)、“学会做事”(learning to do)、“学会生存”(learning to be)、“学会共处”(learning to live together)[6]，具有自主性、协作性、非线性、超时空性、随意性、间接性、交互性和开放性等多种特性[7]。护理作为一门实践性学科，实习教学是教学体系的重要组成部分，但在实习过程中，学生容易出现负性职业认知，对护理的职业兴趣不高，学习积极性下降[8]。另外，实习作为一个转变期，新的学习环境和学习模式对护生来说比较陌生，除了学习护理工作的程序外，还要将理论知识与实践相结合，学习压力较大，在线学习模式能够提供必要的学习知识，紧密将实践与理论相结合，同时，剧本的形式生动、有趣，能够提高学生的学习兴趣，缓解学习时间紧、实践与理论脱节等问题。

3.2 在线中医护理服务剧本教学能够提高护生的辨证思维能力 从表1可以看出，两组学生学习后，学生评判性思维倾向总分、寻找真相、分析能力、系统化能力、求知欲得分与学习前比较，有统计学意义(P<0.05)。 评判性思维是护士的核心能力之一，对于护士的工作具有指导性意义。但目前研究[9-11]显示，护士普遍缺乏主动分析问题和系统解决问题的能力，体格检查、系统化评估知识与技能较弱， 如评估不全面、 缺乏动态评估、片面重视专科评估，不能抓住重点健康问题，较难将病情观察有效运用于整体护理理念中，对整体护理模式的认识不深入，且对患者病情变化与潜在风险预判能力不足，影响护理质量与患者安全[12]。中医强调“辩证施护、辨证论治”，认为辩证的过程即使诊断的过程，也就是从整体观出发，运用中医理论，将四诊收集的病史、症状、体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病变部位、疾病性质和正邪盛衰变化，从而做出诊断和护理的过程[13]。辨证施护作为中医护理工作的核心，需要护士熟练运用望、闻、问、切的四诊方法获取病情资料，正确评估患者，判断病情的寒热虚实，明确患者的护理问题，制订个性化护理方案，实施相应护理措施[14]。辨证的过程体现护士分析问题、运用知识、综合知识的能力。和批判性思维能力的核心思想相吻合，因此，通过中医护理服务剧本的学习，使学生在中医的辨证施护的基础上学会分析问题，思考问题，从而提高了辨证思维能力。从表1可以看出，两组学生学习后，开放思想、批判性思维的自信心、认知成熟度得分与学习前比较，无统计学意义(P>0.05)。估计批判性思维的自信心及认知的成熟度需要长期的训练，仅通过临床的带教远远不够，需要在以后的教学中继续加强评判性思维的学习。

3.3 在线中医护理服务剧本教学能够提高护生的中医认知能力 中医理论和知识较为抽象，要学好中医很难， 需要有中医文化的基础， 需要建立中医思维[15]，对于在我院实习的护生同样面对这样的问题。从表2可以看出，通过中医护理服务剧本的教学，学生在对中医护理的整体认知水平及常见证候要点、常见症状/证候施护、中医特色治疗护理、特色技术、健康指导得分与学习前相比，有统计学意义(P<0.05)。说明中医内容通过剧本呈现，比较直观、易懂，对于西学中的护生来说较好理解。目前，对于中医知识的提升，绝大多数护士通过继续教育实现，完成国家中医药管理规定的西学中护士的30学时的理论学习，但由于学习的课时短、内容少，仍有一部分护士获取中医知识的渠道来源于健康手册、网络、广播电视、期刊文献，因此，通过在线中医护理服务剧本的教学，可以提供便捷、有效的学习资源，供不同层次人群使用。

4 小结

从本研究可以看出，在线中医护理服务剧本教学能够从“以教师为主体”的教育向“以学生为中心”的教育模式转变，提高学生学习兴趣为核心，激发学生的主观能动性，能够提高实习护生辨证思维和中医护理认知水平，可以在临床教学中进行推广应用，由于受到培训对象的限制，本研究中仅在实习学生中使用，下一步可尝试在西学中的护士中进行推广，进一步验证本资源的有效性。