远隔缺血适应治疗的不同剂量对舒适度的影响

赵 洁 曹闻亚 唐 军 吴川杰 常 红△

1)首都医科大学宣武医院，北京 100053 2)北京师范大学统计学院，北京 100875

远隔缺血适应(remote ischemic conditioning，RIC)治疗是指在一个远隔的器官上进行短暂反复的缺血/再灌注训练以对缺血的重要器官产生保护作用[1-2]。远隔缺血适应治疗的前期基础研究及临床研究显示，其对心、脑、肾、肺等重要器官有保护性作用[3-5]。尤其在心脑血管病的治疗及二级预防方面具有较好的疗效，使更多的心脑血管病患者受益[6-10]。由于其在临床应用中的重要价值及广阔前景，众多研究团队正在积极进行临床转化研究。远隔缺血适应临床转化研究的治疗剂量尚无统一标准，总结临床实施的常用剂量发现，目前治疗压力较统一，多为双上肢臂带加压200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的压力，而单次训练时长不同，RIC治疗的常用的最低和最高时长分别为：持续加压充气3 min后再放松3 min作为一个循环，每次3个循环，总训练时长为15 min；持续5 min后再放松5 min作为一个循环，每次5个循环，总训练时长为45 min，且相同压力不同时长的RIC治疗均有临床研究报道其具有降低心脑血管损伤的效果[11-18]。目前远隔缺血适应临床转化研究尚处于起步阶段，相应的护理模式尚未开发，由于治疗周期较长通常为3个月～1 a[19-20]，患者常常无法坚持。由于行RIC治疗加压时会造成患者舒适度的下降，可能是造成患者无法坚持的原因之一。既往研究和本团队前期进行临床转化时发现，随着时间的推移患者的依从性逐渐下降[21-22]。因此，选择一种更加舒适的治疗剂量对提高行缺血适应治疗患者的依从性以保证临床研究效果有益。本研究旨在比较两种远隔缺血适应治疗临床常用剂量的舒适度，以期为远隔缺血适应的临床转化研究提供依据。

1 对象及方法

1．1受试对象选取2017-06—08在宣武医院神经内科工作或进修的80名健康成人为受试者。按入组顺序采用随机数字法随机分为2组，组1和组2各40名受试者。入选标准：(1)健康；(2)无高血压、心脏病、糖尿病、高血脂以及血液病等严重内科疾病；(3)受试者知情同意；(4)在受试前未做过缺血适应治疗。排除标准：(1)肢体外伤、皮肤破损；(2)1 a内有心理疾病；(3)1 a内有重大外伤及手术史。

1．2研究方法本试验使用心脑缺血适应训练仪(多美特，RIPC-906DA)，加压臂带宽度14.5 cm。组1给予双上肢臂带加压200 mmHg的压力，持续3 min后再放松3 min作为一个循环，每次3个循环。组2给予双上肢臂带加压200 mmHg，持续5 min后再放松5 min作为一个循环，每次5个循环。同时观察2组在远隔缺血适应全过程舒适度情况。该研究得到院伦理委员会的同意，室温控制在25 ℃左右，所有受试者在平静状态下采用坐位进行试验。

1．3评价指标舒适度：采用线性视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对受试者进行评价[13]，在线性视觉模拟舒适度评分标尺的两端标有从0～10的数字，0为舒适，10为极度不舒适，分数越高舒适度越差，将直线从0～10分为10等份，每小格长度为1 cm，以防止受试者产生视觉偏差[24]。见图1。

1．4评价方法试验前使用统一指导语教会受试者进行线性视觉模拟舒适度评价方法，并在发放给受试者的记录表上方，提供一个视觉舒适度量表，量表是一条长10 cm的水平直线，直线上每厘米处依次标注0～10的刻度，在“0”端标注舒适，“10”端标注极度不舒适。使用视觉舒适度量表自评法，让受试者自行记录自治疗前1 min至治疗结束后1 min过程中每分钟的舒适度。

2 结果

2．1 2组受试者一般资料比较比较2组受试者年龄、性别、BMI、 受试前血压等一般资料，差异无统计学意义。见表1。

表1 受试者一般资料Table 1 General information of the subjects

图1 线性视觉模拟舒适度评分标尺

2．2舒适度的重复测量方差分析2组受试者在RIC训练过程中其不舒适的程度随着加压充气时间的延长而增加，在加压末达到峰值，在放松时逐渐减轻，在放松末达到低值。组1舒适度峰值较组2低。以舒适度作为因变量，观测时点作为时间因素，组别作为自变量纳入重复测量方差分析模型，结果见表1。经Mauchly球形假设检验(χ2=28.910，P=0.000)，提示观测时点数据不符合球形假设，对其采用Greenhouse-Geisser法和Huynh-Feldt法校正，校正及方差分析结果见表2、3。表2及表3的组间效应方差分析结果显示，模型中时点因素、观测时点与组别的交互作用以及组别均存在显著性差异。同时，由图2的轮廓分析折线图也可见，整个观察周期中组2患者舒适度明显低于组1患者，虽然舒适度随观测时点迁移略有提高，但没有明显时间趋势。

3 讨论

本研究通过对健康受试者行两种剂量的RIC治疗的舒适度的比较发现，组1(训练时长3 min 3循环)显著优于组2(训练时长5 min 5循环)。由于舒适是一种主观感觉，包括生理和心理两个维度[25-26]。RIC治疗加压阻断血流时产生疼痛、麻木是生理的不适，而这种不适持续时间的长短会影响患者的心理舒适使得部分患者常常无法坚持，一方面影响治疗效果，另一方面导致临床研究中的脱落[27]。因此，即使2组受试者使用相同压力的RIC治疗，但由于持续时间不同，受试者在忍受加压不适时，对于终止时间的期待会对受试者造成主观舒适度的差异。研究显示，影响患者依从性的原因包括治疗方案的复杂性、舒适性及持续时间[28]。本研究显示，舒适度随观测时点迁移略有提高(图2)，表明随着受试时间的持续，受试者对受试者每循环加压最强时的不舒适感逐渐适应，但不适感仍然存在。因此，在得到相同疗效的RIC 治疗的前提下，如果能选择一种舒适程度更高的RIC治疗剂量，对提高行RIC治疗的依从性应有帮助。

表2 舒适度的重复测量方差分析结果Table 2 Variance analysis results of repeated measurement of comfort

表3 舒适度组间效应的方差分析Table 3 Variance analysis of the inter group effect of comfort

注：蓝色曲线代表组1，绿色曲线代表组2

目前，由于远隔缺血适应在临床应用中的重要价值及广阔前景[29-30]，众多研究团队正在积极进行临床转化研究，但RIC的临床转化尚处于起步阶段，为了使RIC的临床转化达到更好的效果，经过循证的配套护理流程十分必要。因此，在今后的研究中如果能够从患者的疗效、舒适度、依从性等因素综合考虑，选择最优的治疗剂量，以此为依据完善RIC护理流程，将为RIC的临床转化和科研提供依据。

本研究发现，RIC治疗剂量不同患者主观舒适度不同，训练时长较短的受试者舒适度较高，而较高的舒适度将有提高患者行RIC治疗依从性的可能，提示在今后RIC 的临床应用中，是否可以在有效剂量下通过缩短训练时长以提高患者的舒适度，从而提高患者的依从性，为保证RIC治疗取得更好的效果。