5例青年脑梗死患者病因及机械取栓治疗临床分析

贺国华 王 振

长沙市中心医院，湖南 长沙 410004

青年脑卒中最新定义为年龄<45岁患者[1]，尽管脑卒中发生率与年龄呈正相关，但近年来青年患者脑卒中发生率逐年增加。青年脑卒中病因有其自身特点，如颈动脉夹层、心源性栓塞等常见[2]。青年脑卒中患者大血管闭塞后积极进行机械取栓治疗，疗效相对较好[3]。

1 资料与方法

1．1一般资料本研究回顾性分析2017-04—2018-04入院的首发急性青年(年龄≤45岁)脑梗死患者5例，随访3个月，男3例，女2例；年龄12～29岁，中位年龄28岁；入院时NIHSS评分11～35分，中位数15分。见表1。

1．2病史及辅助检查5例患者中3例NIHSS评分≥15分的患者出现意识障碍，2例后循环梗死患者临床症状呈进行性加重且均出现意识障碍。5例患者中1例合并系统性红斑狼疮，1例合并高脂及高尿酸血症；均无明显心律失常及心脏疾病等病史；均进行急诊脑血管造影提示，2例基底动脉闭塞，2例右侧大脑中动脉闭塞，1例右侧大脑中动脉+右侧颈内动脉闭塞；1例狼疮抗体及炎性指标升高。见表1。

1．3病因5例患者中明确病因为脂肪栓塞1例(图1～3)，发病前有面部自体脂肪填塞术，介入手术过程中吸到脂肪颗粒确诊。颈动脉夹层1例，发病前有颈部外伤史，造影提示颈部血管夹层。可能病因为系统性红斑狼疮1例，有系统性红斑狼疮病史，狼疮相关免疫指标阳性。可能大脑中动脉夹层1例，无其他危险因素，在运动过程中发病。不明原因1例，常规各项检查未找到明确病因。见表1。

2 治疗及预后

5例患者在常规治疗基础上均进行了血管内治疗。基底动脉闭塞2例患者中，1例采取单纯中间导管吸栓后1次开通血管，1例中间导管吸栓后再支架拉栓1次开通血管。右侧大脑中动脉闭塞3例患者中，1例脂肪栓塞患者采用单纯中间导管吸栓后部分血管再通，1例采取单纯支架拉栓开通血管，1例采取导管吸栓联合支架拉栓开通血管。介入耗材中间导管为DAC 057导管，使用拉栓支架为Solitaire AB或Trevo。1例脂肪栓塞患者住院期间因多器官功能衰竭死亡。随访3个月，1例MRS 3分，该患者起病NIHSS评分35分；3例MRS≤1分。有效血管开通率(TICI血流3级)达到80%，临床治疗有效率达80%。见表1。

表1 本组病例概述Table 1 Overview of cases in the group

图1 导管吸出的血栓及脂肪颗粒Figure 1 The thrombus and fat granule aspirated by the catheter

图2 CT平扫见低密度脂肪颗粒 Figure 2 CT scan show low density fat图3 颈部CTA可见颈内动脉低密度脂肪颗粒Figure 3 Cervical CTA show low density fat granules of internal carotid artery

3 讨论

3．1病因青年脑卒中是指<45岁发生的卒中，占脑卒中的5%～15%[1]。病因包括：(1)动脉病变：动脉粥样硬化(主要原因)；非动脉粥样硬化：动脉夹层、烟雾病、炎性病变、辐射所致动脉病变。(2)心源性卒中：心脏瓣膜和心内膜病变、心律失常、卵圆孔未闭、心脏黏液瘤。(3)高凝状态：抗磷脂抗体综合征、高黏血症、蛋白C/S缺乏。(4)其他：偏头痛、口服避孕药、特发性[4-6]。澳大利亚国家卒中临床指南指出，小儿脑梗死病因主要有感染、外伤、心脏疾病、血管畸形等。龚家俊等[7]报道40例小儿脑梗死患者，感染占40%，外伤占15%，不明原因占17.5%，其他有烟雾病、先天性心脏病、系统性红斑狼疮、HIV等。PETER等[8]研究发现，脑动脉血栓病理检查血栓成分可能与血栓来源有相关性，富于红细胞的血栓与非心源性有关，而富于纤维蛋白的血栓与心源性关系更密切。本文5例患者明确病因脂肪栓塞1例，颈动脉夹层1例，可能病因系统性红斑狼疮1例，可能大脑中动脉夹层1例，不明原因1例。自体脂肪移植术是局部凹陷畸形的常用方法，脂肪栓塞是其严重并发症[9-10]。脂肪栓塞发生与动静脉血管损伤及脂肪细胞损伤有关[11-12]。为寻找青年患者脑梗死病因，需详细询问病史，同时应常规进行心脏影像、头颈部血管影像学、凝血功能、免疫学、及血栓成分病理学检查等[13-15]。

3．2大血管闭塞急性脑梗死血管内治疗急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识(2017)指出，对于≥18岁的急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者，行血管内治疗获益明确，对<18岁的患者行血管内治疗可能是合理的[16]。美国AHA/ASA 2015指南[17]指出，对于一些年龄<18岁的急性缺血性脑卒中患者，使用支架回收器进行血管内治疗可能是合理的。支架取栓是目前取栓的主流模式，支架取栓的优势：再通率高，预后较其他方式好[18-20]。但单一支架取栓不能应付多种情况：大负荷血栓不能快速取出；血栓逃逸远端、其他分支；部分类型的血栓不适用，如脂肪栓塞；原位斑块狭窄导致闭塞需球囊扩张或支架植入[21-24]。实际工作需根据不同闭塞病变选择相应的手术材料。作者认为，如果考虑基底动脉栓塞的患者，可以首先使用中间导管抽吸，中间导管容易到位，抽吸血栓成功率较高，花费低；对于年龄大且原位狭窄患者，不宜过多复杂操作，动脉溶栓有时候可能是一种简单有效方法。2017年美国卒中大会公布的ASTER研究[25]对比研究了抽吸与拉栓技术，二者在有效性及安全性方面没有差别。

3．3青年脑卒中患者血管内治疗临床预后青年脑卒中患者病因主要为栓塞，大血管本身无明显病变，进行血管内支架拉栓或吸栓治疗血管开通率高[26-28]；另外，患者年龄小，脑组织修复及代偿好，临床预后普遍较好[29-30]。本文4例患者取得较好临床预后，有效率达80%。1例脂肪栓塞患者通过导管吸栓达到部分血管再通，但最终因多器官衰竭死亡。对于<18岁青少年及儿童患者，血管内治疗同样可以取得较好效果。由于目前缺乏高质量RCT循证证据，需进一步探索。