危重症手足口病恢复期并植物状态患儿医院感染特点及防范研究

吴值荣 马彩云 尚 清 刘冬芝 李靖婕 张艳敏 崔伟丽

郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院康复医学科，河南 郑州 450000

手足口病是儿童常见的一种急性传染病，主要由肠道病毒感染引起，多见于学龄前期儿童。当手足口病累及神经系统和(或)呼吸循环系统时即属于手足口病 (危)重型，其中以柯萨奇病毒A组16型和肠道病毒71型引起的手足口病(危)重型最为凶险[1-10]，患儿病情进展迅速，较短时间内可出现神经源性肺水肿、肺出血、心肺衰竭、脑水肿等危重象，甚至导致患儿死亡[11-20]。随着急救医学水平的提升，越来越多的患儿得到及时救治，挽回了生命，但往往遗留肢体功能障碍、吞咽障碍、听视觉功能障碍、语言障碍、咳嗽反射减弱等功能障碍，甚至并发持续性植物状态(persistent vegetative state，PVS)，其特征是下丘脑及脑干的功能基本保留，但完全丧失对自身和对外界的认知能力，存在睡眠-觉醒周期，但不能执行指令。早期给予康复介入治疗可减少神经系统后遗症的发生及加快促醒，而在康复过程中医院感染是康复治疗能否顺利进行的最大障碍，很多患儿因感染而不能顺利进行康复治疗，延误恢复机会。本研究对郑州儿童医院康复医学科2011—2016年收治的230例(危)重症手足口病并发植物状态患儿进行分组研究，探讨此类患儿医院感染的特点及防范，以期为患儿的顺利康复奠定良好的基础。

1 资料与方法

1．1研究对象及分组在郑州儿童医院康复医学科2011-01—2016-12门诊收治的或经由重症监护室直接转入的(危)重症手足口病并发植物状态存在院内感染的患儿395例中抽出230例为研究对象。根据入院时间分为2组，2011-01—2013-12入院的110例为对照组，2014-01—2016-12入院的120为对照组，2组年龄、性别、侵入性导管、医院感染疾病类型等比较见表1、表2。本研究经我院伦理协会审核同意。

表1 2组一般资料对比Table 1 Comparison of general data of the two groups of children

表2 2组医院感染的疾病类型分布 [n(%)]Table 2 Distribution of hospital infection types in two groups [n(%)]

1．2诊断标准

1．2．1 植物状态：参考2002年中华医学会急诊医学分会制定的植物状态临床诊断标准[21]：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令；②能自动睁眼或在刺激下睁眼；③有睡眠-觉醒周期；④可有无目的性的眼球跟踪运动；⑤不能理解和表达语言；⑥保持自主呼吸和血压；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。

1．2．2 手足口病诊断标准：符合国家卫生部颁布的《手足口病诊疗指南(2011年版)》中的(危)重型手足口病诊断标准[22]。

1．3纳入及排除标准

1．3．1 纳入标准：①临床确诊为(危)重症手足口病；②并发植物状态；③入院后合并院内感染经抗感染及对症支持治疗后生命体征稳定，(危)重症手足口病临床治愈的患儿；④病程>1个月。

1．3．2 排除标准：①手足口病轻型；②并先天性脑损伤、脑发育不良、先天性免疫功能低下；③病程<1个月；④生命体征不稳定者。

1．4研究方法本课题分两步进行，第一步对对照组患儿进行回顾性调查及分析；第二步对2组进行前后对照研究，观察医院感染恢复时间、医院感染复发率及一定时间内患儿进行康复治疗时间的变化。2组采取的康复治疗方案均为郑州儿童医院经典的中西医结合综合促醒治疗方案。

1．4．1 调查方法：按照统一入选标准及排除标准，课题组成员对所有调查对象进行临床资料收集，并对资料进行回顾性分析。

1．4．2 分析内容：通过查阅文献找出与(危)重症患儿医院感染高度相关的因素，分析这些因素在患儿进入康复科行康复治疗的过程中对患儿顺利度过感染期接受康复治疗的影响。大量文献表明[23-30]，营养支持(是否注重能量、维生素及矿物质的摄入)、坠积性肺炎的护理、侵入性导管的护理、口腔卫生、胃肠状态的调整、体位引流、手卫生规范操作、液体的补充、早期康复治疗量的控制、康复科一般护理常规、家庭护理培训、医生的督促和重视等因素与医院感染高度相关。首先，对上述方面具体实施情况的记录进行讨论和分析，找出不足之处，统计出哪些是决定患儿顺利度过感染期的关键因素；第二，对这些因素的操作流程和实施办法进行细化和规范；第三，对观察组接受康复治疗时出现的类似问题要求医务人员高度重视，严格按照细化、规范的操作流程具体实施。分析中发现的关键影响因素及调整后的操作方法如下。①营养支持：依据患儿体质量及营养状况补充热卡，注重各种维生素及矿物质的摄入，并注重肠道微生态制剂、调理脾胃药物的应用；②在坠积性肺炎的护理、侵入性导管的护理、口腔卫生、体位引流方面加强护理规范操作，保质保量完成；③医师、护士、治疗师在进行检查、护理、治疗时严格遵照6步洗手法规范完成手卫生；④依据体质量计算液体的摄入量，控制早期康复治疗量，规范操作护理常规；⑤医师反复强调医院感染控制的重要性，并加强患儿看护者手卫生、护理常识、拍背排痰、喂养等方面的知识。

1．5评定标准

1．5．1 植物状态患儿评分标准：治疗前及治疗1个月、2个月后分别参照植物状态评分量表进行评分(表3)[21]。

1．5．2 疗效评定标准：参照中华医学会急诊医学分会制定的植物状态疗效评定标准[21]：①植物状态评分≥12分为基本痊愈(意识恢复)；②植物状态评分提高4～6分为显效(由完全植物状态转为过渡性植物状态或脱离植物状态)；③植物状态评分提高1～3分为好转(由完全性植物状态转为不完全植物状态，或由不完全植物状态转为过渡性植物状态)；④治疗后无变化为无效。

2 结果

2．1 2组医院感染相关影响因素实施率比较与对照组相比，观察组中喂养(注重能量、维生素及矿物质的摄入)、坠积性肺炎的护理、侵入性导管的护理、口腔卫生、胃肠状态的调整、体位引流防呛咳、手卫生规范操作、家庭护理培训、医生的督促和重视等因素的实施率明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，而液体的补充、早期康复治疗量的控制、康复科一般护理常规等因素的实施率2组无明显差异(P>0.05)。见表4。

2．2 2组医院感染恢复时间比较对照组医院感染痊愈时间(22.8±1.95)d，观察组为(15.34±1.53)d，观察组痊愈时间显著少于对照组，差异有统计学意义(t=10.266，P<0.05)。

2.3 2组各时间点植物状态评分比较2组入院时植物状态评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入院后1个月、2个月比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表3 植物状态评分量表Table 3 Plant status score scale

表4 2组相关因素实施率对比 [n(%)]Table 4 Comparison of the relative factors in the two groups of children [n(%)]

表5 2组各时间点植物状态评分比较分)Table 5 Comparison of plant status scores between the two groups of plants in different time

2．4 2组入院后1个月内进行康复治疗的时间比较对照组康复时间(14.6±2.43)d，观察组为(21.3±2.35)d，2组比较差异有统计学意义(t=6.691，P<0.05)。

2．5 2组入院后1个月内医院感染复发率比较对照组医院感染复发率为56.4%(62/110)，观察组为25.8%(31/120)，2组比较差异有统计学意义(χ2=22.211，P<0.05)。

3 讨论

近年来，随着急救医学技术水平的提高，越来越多的患儿得到及时救治，使许多濒临死亡的生命得到挽救，但往往遗留肢体功能障碍、吞咽障碍、听视觉功能障碍、语言障碍、咳嗽反射减弱等功能障碍，甚至并发植物状态或持续性植物状态(PVS)。植物状态持续达1个月以上即为持续性植物状态(PVS)，是一种因大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的特殊类型的意识障碍，是目前致残率较高的疾病[31]，给社会和家庭带来沉重的精神和经济负担，导致此类患者生存状况和质量非常差[32-35]。

各种原因导致的重度颅脑损伤均可导致PVS发生[36-37]。近年来，随着手足口病季节性流行，(危)重症手足口病是造成儿童持续性植物状态又一重要病因。手足口病是儿童常见的一种急性传染性疾病，此病由肠道病毒感染引起，其中由EV71、Cox A16[1-2]病毒感染引起的极易累及中枢神经系统及呼吸循环系统[38-41]，发展为(危)重症病例，病情进展迅速，病死率高[42-52]，极易遗留神经系统严重后遗症，甚至是持续性植物状态[53-56]，成为家庭及社会的沉重负担。因此，PVS患者的治疗已成为关注度很高的医学和社会问题。

美国多学科研究组研究表明，凡病程>1 a者外伤性PVS即为永久性植物状态，基本是不可逆的；非外伤性且病程>3个月的持续性植物状态患者即为永久性植物状态[57]。崔伟丽等[58]研究发现，早期康复治疗的介入可显著改善重症脑炎并发植物状态患儿的运动及认知功能，因此，为减少(危)重症手足口病恢复期并植物状态患儿的神经系统损伤，恢复期的早期介入康复训练尤为重要，且康复治疗开始的越早康复效果越好，但由于患儿重度脑损伤及多脏器功能障碍，营养消耗等会导致机体内环境紊乱和免疫功能低下，患儿的耐受性、适应环境的能力大大下降，在疾病恢复期很容易合并医院感染，为早期康复的顺利介入增加了难度，因此，能否避免反复医院感染而顺利度过感染期是早期康复顺利介入的关键，也是妨碍其康复疗效因素中最重要的方面，需要康复科医师高度关注。

本研究发现，在所有本研究观察的与医院感染高度相关的因素中，对照组仅仅重视“液体的补充、早期康复治疗量的控制、康复科一般护理常规”方面的规范操作；在“喂养(注重能量、维生素及矿物质的摄入)、坠积性肺炎的护理、侵入性导管的护理、口腔卫生、胃肠状态的调整、体位引流防呛咳、手卫生规范操作、家庭护理培训、医生的督促和重视”等方面重视不足，存在医院感染的隐患。将对照组未充分重视与医院感染高度相关的所有因素进行操作流程的规范和细化，在观察组实施过程中高度重视、规范操作，提高观察组对“喂养(注重能量、维生素及矿物质的摄入)、坠积性肺炎的护理、侵入性导管的护理、口腔卫生、胃肠状态的调整、体位引流防呛咳、手卫生规范操作、家庭护理培训、医生的督促和重视”等因素的实施率，而液体的补充、早期康复治疗量的控制、康复科一般护理常规等因素的实施率继续规范实施，发现观察组医院感染痊愈时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，提示“喂养(注重能量、维生素及矿物质的摄入)、坠积性肺炎的护理、侵入性导管的护理、口腔卫生、胃肠状态的调整、体位引流防呛咳、手卫生规范操作、家庭护理培训、医生的督促和重视”等因素也是(危)重症手足口病并植物状态患儿医院感染顺利度过的关键因素。重视危重患儿医院感染关键因素的管理不仅有助于患儿顺利度过医院感染期，早期进行康复治疗，而且还可以缩短医院感染周期，为康复治疗争取更充分的时间。

植物状态的意识恢复为复苏后的机体康复打下重要基础，在康复治疗中2组接受的均为郑州儿童医院运用多年、经典的中西医结合综合促醒康复疗法。现代医学认为，激活脑组织中处于休眠状态的神经细胞，使大脑与外界刺激重建神经功能的应答，从而恢复植物状态的意识，即为植物状态的治疗[59-62]。康复治疗有利于患儿意识状态的恢复和觉醒。本研究发现，观察组重视医院感染关键因素后患儿感染周期缩短，且植物状态评分组内前后对比入院后1个月、2个月其评分均较入院时高，相同时间点观察组植物状态评分明显高于对照组，提示控制医院感染有助于康复治疗的顺利实施，在促醒和增加植物状态评分方面发挥重要作用。从中医方面来讲，植物状态的早期康复重点是扶正祛邪[63]，控制医院感染对持续植物状态患儿来讲是减少感染对机体内环境的破坏，也是扶正祛邪，有助于促进植物状态儿童的意识恢复。

医院感染关键因素的管理为早期康复介入、早期坚持康复治疗的时间和提高总体康复治疗效果奠定基础，通过观察(危)重症手足口病恢复期并植物状态患儿入康复科1个月内行康复治疗的时间及医院感染复发率来了解患儿行康复治疗开始的早晚及进行康复治疗的依从性，发现观察组患儿入院后1个月内进行康复治疗的时间较对照组明显增多(P<0.05)，入院后1个月内医院感染复发率明显低于对照组(P<0.05)，提示医院感染关键因素的管理有助于促进患儿医院感染的恢复，降低医院感染复发率。

(危)重症手足口病恢复期并植物状态患儿的生存质量很低，需长期卧床和鼻饲，很多患儿因医院感染的侵扰而影响康复治疗的顺利进行。若在此类患儿医院感染的治疗及护理中注重关键因素的管理，有助于缩短感染病程、降低医院感染复发率、及时介入早期康复，可提高患儿植物状态评分，为提高最终康复效果及生存质量奠定了良好的基础，值得临床推广。