上矢状窦中后1/3窦旁脑膜瘤的显微外科治疗

左德献 吾太华 罗似亮 李正阳 马 赞 邓少勇 许锡镇 苏世星

暨南大学医学院附属脑科医院(广东三九脑科医院)神经外七科，广东 广州 510510

上矢状窦中后1/3是脑膜瘤的好发部位之一，肿瘤常累及矢状窦，皮层引流静脉和重要脑功能区，给手术切除肿瘤增加困难，若手术损伤这些结构将引起严重并发症[1-2]。暨南大学医学院附属脑科医院神经外七科2012-01—2017-06显微外科手术治疗上矢状窦中后1/3窦旁脑膜瘤38例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1一般资料本组38例，男17例，女21例；年龄19～65岁，平均45.3岁。症状和体征：头昏头痛20例，癫痫5例，精神症状2例，一侧下肢麻木无力6例，双下肢无力1例。病程20 d～6 a，平均2.6 a。

1．2影像学表现38例术前均行磁共振(MRI)平扫+增强和磁共振静脉成像(MRV)。6例加行血管造影(DSA)检查。肿瘤大小为1.9～6.9 cm，平均4.1 cm。MRI显示肿瘤位于上矢状窦中1/3(图1A、1B)27例，其中可见肿瘤骑跨中央沟静脉(图1A)7例，肿瘤位于上矢状窦后1/3(图1C)11例。肿瘤居上矢状窦一侧34例，破坏窦壁及大脑镰到达对侧4例。MRV显示上矢状窦通畅(图1B)30例，部分闭塞(图2B)5例，完全闭塞(图3B)3例。

1．3方法所有患者均全麻下行显微手术治疗，采用跨中线“U”形切口，骨瓣过中线充分暴露上矢状窦，然后先阻断肿瘤硬膜供血动脉以减少出血。本组有6例粗大皮层引流静脉是先进入硬脑膜走行一段再进入上矢状窦，根据影像学提供的信息，在引流静脉外侧剪开硬脑膜，向矢状窦侧翻开，予以保护。严格沿肿瘤与脑组织间蛛网膜界面分离，双极电凝烧灼瘤壁使肿瘤缩小，以增大肿瘤与脑组织间隙，有利分离肿瘤。对较小肿瘤，将肿瘤与周围组织分离后向矢状窦侧牵开，沿窦壁剥离肿瘤致完整切除，用低功率双极电凝处理肿瘤与窦壁附着处。对较大肿瘤可先用超声吸引将肿瘤大部分吸除，剩余分块切除。5例肿瘤侵蚀窦壁，并侵入窦内致窦腔部分闭塞，其中2例切除被侵蚀窦壁及窦腔内的肿瘤，出血凶猛，迅速用止血纱堵塞出血窦壁缺损，将已备带蒂大脑镰向上翻转覆盖窦壁缺口修补上矢状窦，与正常窦壁及邻近硬脑膜缝合固定，抽出止血纱，加缝一针，出血立即停止。另3例肿瘤侵蚀窦壁范围大，只切除窦壁外肿瘤，双极电凝烧灼被侵蚀窦壁。侵入窦腔内肿瘤未切除，术后行放疗。本组3例术前MRV显示矢状窦完全闭塞，瘤周代偿引流静脉形成良好，术中矢状窦穿刺证实窦腔完全闭塞者行矢状窦结扎，将受累矢状窦连同肿瘤一并切除，术后未出现相应并发症。7例中央沟静脉骑跨肿瘤，先小心切除中央沟静脉前后方肿瘤，降低中央沟静脉张力，再锐性分离，尽量降低对中央沟静脉的损伤[3-4]，最后分块切除余下肿瘤。1例肿瘤与中央沟静脉粘连紧密，静脉外壁残留薄层肿瘤，我们将此例归属Simpson Ⅳ级切除。本组1例中央沟静脉分支出血，用低功率双极电凝止血致中央沟静脉主干间接损伤，术后中央回区出现严重脑水肿，致对侧肢体偏瘫，积极行去骨瓣减压和康复治疗对侧下肢仍有轻瘫。

2 结果

根据Simpson 脑膜瘤切除分级[5]，本组38例上矢状窦中后1/3 窦旁脑膜瘤，Ⅰ级切除(图1C、图2C)5例，Ⅱ级切除24例，Ⅲ级切除(图3C)5例，4例Ⅳ级切除。全部病人均获随访，时间6～50个月，平均28个月，其中18例恢复工作。6例术前一侧下肢麻木无力及1例双下肢无力，术后3个月恢复正常。5例癫痫，术后4例癫痫消失，1例服药可控。新增4例一侧下肢无力病人，经康复治疗6个月后，其中3例肌力恢复正常，1例遗留轻瘫。1例Simpson Ⅳ级切除患者术后3 a肿瘤复发，再次行手术治疗。

3 讨论

上矢状窦中后1/3窦旁脑膜瘤除累及矢状窦外，还常累及中央回区脑皮质及中央沟静脉，显微手术难度较大[6]。术前脑MRI平扫+增强+MRV不仅能明确肿瘤部位，还能判断肿瘤质地、血运，及与上矢状窦、皮层引流静脉、瘤周代偿回流静脉的关系和受累情况[7]。为切除肿瘤，保护矢状窦、引流静脉及功能区脑组织提供重要信息，对提高手术效果减少术后并发症有重要作用[8-10]。

中后1/3段上矢状窦是颅内静脉的重要回流通路，正常生理状况下此段矢状窦意外损伤或突然闭塞将产生严重后果[11]。保护和处理矢状窦和引流静脉及功能区脑皮质，是提高矢状窦旁脑膜瘤手术疗效的重要因素[12-13]。本文根据上矢状窦的不同受累情况采取相应的手术方法：肿瘤只附着于矢状窦外壁，将肿瘤从附着处剥离切除，低功率双极烧灼该处窦壁即可。肿瘤侵蚀矢状窦壁进入腔内，MRV显示窦腔仅部分堵塞。若侵蚀局限，则切除被侵蚀窦壁和窦腔内肿瘤，窦壁缺损出血用带蒂翻转大脑镰修补，笔者认为此法迅速可靠，但病例较少，总体效果仍有待进一步探索。若侵蚀范围大，切除被侵蚀窦壁及窦腔内肿瘤可能招致大出血，矢状窦重建困难，且并发症多。故我们只切除窦壁外肿瘤，残留侵蚀窦壁及侵入窦腔内肿瘤，术后行放射治疗。KANAT等[14]认为放射治疗可长时间控制肿瘤生长；单春格等[15]研究表明，显微手术联合伽玛刀治疗能有效提高矢状窦中后1/3巨大窦旁脑膜瘤的5 a控制率，降低复发率及并发症的发生率。对于放疗时机的选择一般认为术后全身情况允许就应该开始，而不是等到肿瘤进展时再放疗[16]。肿瘤侵蚀矢状窦致窦完全闭塞，我们在术中行矢状窦结扎，将此段矢状窦与肿瘤一并切除。本组3例术前影像学显示上矢状窦完全闭塞，术后患者恢复良好。笔者考虑脑膜瘤生长缓慢，窦闭塞过程中已形成丰富的代偿回流静脉。徐德才等[17]研究认为，上矢状窦完全被脑膜瘤侵犯闭塞是其保护因素。对于对于巨大肿瘤或上矢状窦明显受压狭窄甚至闭塞的患者，需注意保护头皮引流静脉，慎重设计头皮切口，尽可能避开相应部位[18]，巨型富血供脑膜瘤可术前先行栓塞，以减少术中出血、缩短手术时间，提高肿瘤切除程度[19-20]。但Manalfe分型Ⅲ、Ⅳ型病人需特别慎重，以免造成严重并发症[21]。

图1 A：顶部窦旁脑膜瘤并骑跨中央沟静脉；B：上矢状窦完全显影通畅；C：术后肿瘤全切Figure 1 A：MRI enhancement of the brain：Top parasagittal meningioma and riding across the central sulcus；B：Brain MRV shows：the superior sagittal sinus is fully developed；C：Postoperative brain MRI enhancement：Total tumor resection

图2 A：额顶部镰旁脑膜瘤；B：上矢状窦局部显影部分中断并淡薄；C：术后肿瘤全切Figure 2 A：MRI enhancement of the brain：Frontoparietal parasagittal meningioma；B：Brain MRV shows：Partial development of the superior sagittal sinus；C：Postoperative brain MRI enhancement：Total tumor resection

图3 A：顶枕部窦旁脑膜瘤；B：上矢状窦顶枕部显示中断，双侧额顶部皮层浅静脉增多；C：术后肿瘤大部切除Figure 3 A：MRI enhancement of the brain：Parasacral parasagittal meningioma；B：Brain MRV shows：The superior sinus occipital part shows an interruption，and the bilateral frontal superficial veins increase；C：Postoperative brain MRI enhancement：Major tumor resection

因上矢状窦中后1/3紧邻中央回区和视觉皮质区，有较多粗大皮层引流静脉，特别是中央沟静脉。所以在此区域的任何操作都要在显微镜下进行，动作要精细准确。分离肿瘤应严格沿肿瘤与脑组织间的蛛网膜界面进行，双极电凝肿瘤包膜使其皱缩，由浅入深，分块切除，在靠近肿瘤侧电凝、切断供血血管，尽力做到脑组织不受张力切除肿瘤，使手术损伤降到最低[22]。用明胶海绵或棉片保护好中央回区脑皮质及中央沟静脉，避免脑皮质挫伤[23-24]。中央沟静脉或其它粗大引流静脉出血可用明胶海绵压迫，忌用电凝，由于受肿瘤长期挤压或牵张静脉壁变得很薄，即使低功率双极电凝都可致静脉壁损伤，招致术后静脉闭塞或血栓形成，引起对侧偏瘫或更严重后果[25-26]。本组1例中央沟静脉分支出血，用双极电凝止血致中央沟静脉损伤引起对侧偏瘫。黄权、HAKUBA等[27-28]认为功能区皮层静脉损伤后应立即作吻合或静脉搭桥重建。但静脉吻合难度大风险高，迟发性血栓发生率高达 50%[1-13，29-30]。

脑膜瘤是良性肿瘤，其复发受多种因素影响：肿瘤直径、瘤周水肿程度[33-35]、切除程度[7，22，36-37]、病理分型[38]等。这些因素相互协同作用[39]。手术争取全切除肿瘤，可减少复发[40]。但肿瘤位于上矢状窦中后1/3部位，则患者术中安全，减少严重手术并发症更为重要。肿瘤残留或复发可以放疗或再手术，而追求肿瘤全切引发严重并发症可能无法补偿。