蛭龙溶栓汤治疗风痰瘀阻型急性脑梗死临床疗效 及磁共振波谱定量分析

张金凤，李光，苏果，陈飞

(驻马店市第二中医院，河南 驻马店 463000)

急性脑梗死是临床上最常见的缺血性心脑血管疾病之一，针对急性脑梗死，研究者提出了“缺血半暗带”理论，缺血半暗带是围绕梗死核心的周围缺血性脑组织，和梗死核心区是一个动态的病理生理过程，随着缺血程度的加重和缺血时间的延长，中心坏死区逐渐扩大，缺血半暗带逐渐缩小，及时的血管再通往往可以挽救缺血半暗带[1]；磁共振波谱(MRS)检查以化合物或单质的化学位移频率分布曲线来表示检查结果，由于生化指标和代谢信息的改变早于疾病的形态学改变，MRS提供的信息早于MRI，能够更细微、敏感地检测出脑梗死后梗死区及半暗带区神经细胞的代谢变化[2]。本研究观察蛭龙溶栓汤对风痰瘀阻型急性脑梗死者脑代谢产物影响，并采用磁共振波谱(MRS)定量分析进行疗效评价，现论述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月—2017年9月驻马店市第二中医院收治并确诊为急性脑梗死的80例患者，按照随机数表法将80例患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组男20例，女20例；年龄40～69(48.96±6.38)岁；发病时间(15.22±3.45)h。对照组40例，男21例，女19例；年龄41～70(49.11±7.35)岁；发病时间(16.01±6.04)h。两组患者在年龄、性别和发病时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西医诊断标准

1)西医诊断符合中华医学会第四次脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断标准[3]；2)患者发病时间在6～72 h；3)安静状态下发病，发病时多数无显著头痛及呕吐，经过头颅MRI或者CT证实有梗死病灶，有明显低密度改变。

1.3 中医诊断标准

中医证候诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订《中风病诊断疗效评定标准》中的风痰瘀阻证[4]。主症：神昏、半身不遂、偏身感觉渐退、言语不利甚或失语，可有口舌歪斜，次症：头痛眩晕、饮水呛咳、共济失调、痰多、舌质黯、苔白腻、脉弦滑，急性起病，发病前常有诱因和先兆症状，年龄40岁以上，综合诱因、先兆、起病及年龄等方面，含有2个或2个主症以上可明确诊断，含1个主症和2个次症以上可明确诊断。

1.4 纳入标准

1)符合上述西医诊断标准，发病6～72 h以内，有明显新出现的神经功能缺损；2)符合中医诊断的风痰瘀阻证证型；3)经伦理委员会审查通过，患者或家属签署知情同意书。

1.5 排除标准

1)大面积脑梗死而生命体征末平稳者；短暂性脑缺血发作或脑出血患者；2) 严重的心、肝、肺、肾、造血系统严重原发病患者；3)妊娠或哺乳期患者；4)精神异常而不能配合治疗者。

1.6 治疗方法

对照组：采用抗凝、抗血小板、改善循环、营养神经、清除自由基、调节血脂和调控血压、血糖等常规基础疗法[5]。

观察组：在基础治疗的基础上口服蛭龙溶栓汤。组方：附子6 g，麻黄9 g，防风12 g，桂枝12 g，黄芩12 g，地龙15 g，水蛭12 g，川芎15g，赤芍12 g，甘草6 g。每日1剂，口服或鼻饲，每次150 mL，每日2次，2周为1个疗程。两组均治疗2周后进行疗效评价。

1.7 观察指标

1)磁共振波谱(MRS)检查：两次MRS检查分别于发病后72 h及治疗2周后进行，成像仪为超导型3.0T磁共振扫描仪(Siemens，Trio Tim)，8通道头线圈行MRS扫描，选取感兴趣区内病灶周围区(紧临病灶但不包括病灶的正常组织)，检测脑梗死组织代谢物N-乙酰天门冬氨酸(NAcetylpartate，NAA)，胆碱(Choline, Cho)，肌酸 (Creatine，Cr)及乳酸 (Lactate，Lac) 的含量，计算出Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/Cr比值，进行相对浓度半定量分析[6]。

2)检测血浆同型半胱氨酸(HCY)、血管性假血友病因子(VWF)和α颗粒膜蛋白-140(GMP-140)等血栓相关因子水平。清晨采集空腹静脉血，离心分离血浆进行测定[7]。

3)采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定患者神经功能[8]，采用Barthel指数(Barthel index，BI)积分法评定日常生活能力。

4)并发症监测：治疗期间检测患者血、尿、大便常规及肝、肾功能。

1.8 统计学处理

所得数据采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 蛭龙溶栓汤对Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/Cr比值的影响

治疗前，两组患者Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/Cr比值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者NAA/Cr比值较治疗前明显升高(P<0.05)，NAA/Cr和Lac/Cr比值较治疗前明显降低(P<0.05)，观察组改变程度明显大于对照组(P<0.05)。结果见表1。

表1 蛭龙溶栓汤对Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/Cr比值的影响

注：与本组治疗前比较，*P<0.05，与对照组治疗后比较，▲P<0.05

2.2 蛭龙溶栓汤对Hcy、VWF和GMP-140血栓相关因子水平的影响

治疗前，两组患者血浆Hcy、VWF和GMP-140等血栓相关因子水平比较差异比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者血浆Hcy、VWF和GMP-140水平均明显降低(P<0.05)，且观察组的改善程度优于对照组(P<0.05)。结果见表2。

2.3 两组患者治疗前后NIHSS积分和BI积分比较

治疗前，两组患者NIHSS积分和BI积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者NIHSS积分和BI积分较治疗前明显改善(P<0.05)；观察组NIHSS评分和BI积分改善程度优于对照组(P<0.05)。结果见表3。

表2 蛭龙溶栓汤对Hcy、VWF和GMP-140血栓相关因子水平的影响

注：与本组治疗前比较，*P<0.05，与对照组治疗后比较，▲P<0.05

表3 两组患者治疗前后NIHSS积分和BI积分比较分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05，与对照组治疗后比较，▲P<0.05

2.4 并发症监测

治疗期间未发现血、尿、大便常规及肝、肾功能异常。

3 讨论

急性脑梗死是由于脑血管闭塞引起的颅内相应供血部位的脑组织缺血缺氧的一种疾病，采用静脉溶栓是主要治疗手段，但多数患者错过了溶栓时间窗，导致脑组织发生不可逆性的缺血、缺氧性坏死，引起肢体功能障碍[9]。脑梗死缺血后会在梗死中心形成不可逆损伤，梗死周围区称为缺血半暗带区，为可逆损伤，及时的血管再通往往可以挽救缺血半暗带[10]。氮-乙酰天冬氨酸(NAA)在成熟脑组织仅存于神经元和轴索中，由线粒体合成，是神经元和轴索内特有的标记物，NAA的下降意味着神经元的损伤和功能受损[11]；Cr存在于神经元和胶质细胞中，在各种状态及不同脑部区域均保持稳定，一般不会随病理变化而变化，所以波谱研究大多用Cr作为内参照计算比值，评估组织代谢情况[6]。Cho是胆碱、甘油磷酸胆碱和磷酸胆碱的复合物，是细胞膜和鞘磷脂的标志物，在缺血缺氧情况下可引起鞘磷脂的分解及胶原组织增生，细胞数增加，均可导致Cho的升高，Cho下降提示胶原组织的增生及鞘磷脂的分解减少;Lac是缺氧状态下糖酵解的终产物，数值升高提示局部缺血脑组织糖的缺氧代谢[12]。

磁共振波谱(MRS)是目前唯一一种能够直接测定人体内化学物质的非创伤性技术，MRS利用磁共振现象和化学位移作用来测定一系列化合物的MRI信号频率，从而直接检测细胞代谢和生物能量变化，检查以化合物或单质的化学位移频率分布曲线来表示检查结果，由于生化指标和代谢信息的改变早于疾病的形态学改变，MRS提供的信息早于MRI，能够更细微、敏感地检测出脑梗死后梗死区及半暗带区神经细胞的代谢变化，使脑梗死的研究深入到细胞代谢水平[13-14]。

研究发现，同型半胱氨酸(HCY)代谢异常能够直接损害血管内皮细胞功能，导致胆固醇以及脂蛋白在血管壁沉积，促进动脉粥样硬化和血栓的形成[15]。研究发现，血浆血管性假血友病因子(VWF)水平与血管内皮细胞受损以及血小板黏附性密切相关，血浆α颗粒膜蛋白-140(GMP-140)是血栓前状态和血栓形成的标志物，VWF和GMP-140均在凝血反应中起重要作用[16]。

脑梗死在中医学中属“中风”范畴，患者多因正气亏虚，复因劳欲过度、饮食不节、情志所伤等引起气血逆乱，内伤积损，致阴阳失调、气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，上犯于脑所致，脑脉痹阻，证属本虚标实，病机风痰阻络，气血运行不利，导致脑脉痹阻，以风痰瘀阻为最常见类型[17]。蛭龙溶栓汤作为本院治疗急性脑梗死的经验方剂，由小续命汤化裁而来，孙思邈《备急千金要方·诸风》:“小续命汤治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能言，奄奄忽忽，神情闷乱，诸风服之皆验，不令人虚方”，历代医家多用其治疗中风病，蛭龙溶栓汤方中麻黄、防风和生姜宣表泄闭，疏风驱邪；附子、桂枝温阳扶正；赤芍，地龙和水蛭活血、破瘀、通络，川芎行气活血，走而不守，以助活血祛瘀之力，取苦寒之黄芩，泄郁热，缓诸药温燥，甘草调和诸药。诸药共奏祛风扶正、温经化瘀、消栓通络之功[18-19]。

本研究观察蛭龙溶栓汤对风痰瘀阻型急性脑梗死者脑代谢产物影响，并采用磁共振波谱(MRS)定量分析进行疗效评价。结果显示，治疗后，观察组患者NAA/Cr值较治疗前明显升高，NAA/Cr和Lac/C值较治疗前明显降低，且观察组患者Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/C值改变程度明显大于对照组；观察组患者Hcy、VWF和GMP-140血栓相关因子水平均较治疗前明显降低，且降低幅度大于对照组；观察组患者NIHSS积分和BI积分较治疗前明显改善，未见明显不良反应。以上研究结果表明，采用蛭龙溶栓汤治疗风痰瘀阻型急性脑梗死，能够改善患者梗死周围区脑细胞的代谢，挽救缺血半暗带，降低血栓相关因子水平，减轻脑组织损伤和神经功能缺损。本研究对溶栓时间窗外急性脑梗死患者的治疗方案选择具有重要的指导意义。